李忠錦

[摘要] 2015年，我國第一批設(shè)立的4個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份改革成效良好，國家在2016年將試點(diǎn)省份擴(kuò)大到11個(gè)，并在試點(diǎn)省份率先進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革。該文選取2015—2016年兩期省級數(shù)據(jù)，利用標(biāo)準(zhǔn)的兩期雙重差分模型研究醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的凈影響。研究發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)改背景下的醫(yī)保支付方式改革對門診費(fèi)用顯著提高，對住院費(fèi)用有降低但不顯著，對醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)顯著降低。據(jù)此，該文提出政策建議：應(yīng)進(jìn)一步完善并統(tǒng)一基于臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制;推進(jìn)日間手術(shù)發(fā)展，合理避免過度住院問題;推進(jìn)分級診療、家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，將患者合理分流，以控制醫(yī)療成本。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保支付方式;改革;雙重差分模型;政策凈效應(yīng)

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（b）-0107-04

從微觀來看，雖然醫(yī)保覆蓋率的提升增加了報(bào)銷比例，但大多數(shù)研究表明中國家庭的實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒有減輕。從宏觀來看，醫(yī)療費(fèi)用增長較快，越來越多的地方政府面臨著醫(yī)保資金入不敷出的問題。醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)應(yīng)該是采取總額預(yù)付下的混合支付模式，從而控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，提高醫(yī)療質(zhì)量，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

該文試圖對中國醫(yī)保支付方式改革的政策凈影響進(jìn)行規(guī)范而嚴(yán)格的實(shí)證分析。在數(shù)據(jù)方面，該文選取2015—2016兩期分省數(shù)據(jù)，均來自于各省統(tǒng)計(jì)年鑒。在研究方法方面，該文運(yùn)用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)“自然實(shí)驗(yàn)或準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)”的思想，采用“雙重差分法”估計(jì)支付方式改革對醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)變化所產(chǎn)生的因果效應(yīng)及其影響程度，以期避免當(dāng)前文獻(xiàn)存在的一些缺陷。該文選取雙重差分法的基本思路是，如果支付方式改革產(chǎn)生了預(yù)期的政策效果，則支付方式改革的發(fā)生在一方面造成同一個(gè)省的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療負(fù)擔(dān)在改革前后的差異，另一方面造成同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上改革省和未改革省的差異，基于雙重差異下的政策效果估計(jì)有效控制了其他同時(shí)改革政策的影響和各省在改革前存在的差異，從而能較為準(zhǔn)確地識別出支付方式改革的凈影響。該文研究發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)改配合下的支付方式對門診費(fèi)用顯著提高，對住院費(fèi)用降低不顯著，對醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)顯著降低。

1 ?文獻(xiàn)綜述

關(guān)于總額預(yù)付的效果，陳治水等人[1]采取雙重差分法，評估總額預(yù)付制度對腫瘤患者住院費(fèi)用的影響，研究結(jié)果表明，總額預(yù)付制度顯著降低均次住院費(fèi)用4 414.79元，顯著提高次均藥品費(fèi)用199.79元。該研究的結(jié)論認(rèn)為，總額預(yù)付制對總費(fèi)用的調(diào)控有一定效果，降低了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但藥品費(fèi)用和占比的控制依然是難點(diǎn)。該研究沒有對藥品費(fèi)用提高做出合理解釋，該文認(rèn)為，藥品費(fèi)用主要受到藥品加成和價(jià)格機(jī)制影響的，而不是付費(fèi)方式。隨后，冷家驊等人[2]又進(jìn)一步對結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者的DRG分組情況和費(fèi)用進(jìn)行回歸分析，以探究DRG分組和費(fèi)用的影響因素。結(jié)論表明，平均住院日、病理類型、專病科室與否、腫瘤部位，是不同DRG分組和費(fèi)用的主要影響因素。關(guān)于按人頭支付的效果，荊麗梅等人[3]研究了2011—2015年浦東新區(qū)按人頭支付干預(yù)前后新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果表明，按人頭支付實(shí)行3年以來，醫(yī)療費(fèi)用過快增長的趨勢得到抑制，均次住院費(fèi)用增長幅度明顯下降，門診和住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比例在60%左右，實(shí)際補(bǔ)償比例有待提高。關(guān)于按病種支付的效果，劉亞非等人[4]對某醫(yī)院2014年1月—2017年12月白內(nèi)障手術(shù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。結(jié)果表明，按病種支付方式下，白內(nèi)障患者的診療費(fèi)用顯著低于按項(xiàng)目付費(fèi)方式。林卓輝等人[5]對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)單病種付費(fèi)的效果進(jìn)行研究。結(jié)果表明，在單病種付費(fèi)改革后，住院總費(fèi)用雖有下降但不顯著。該文對于該研究結(jié)論的合理解釋是，在按病種支付改革中，價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的形成是基于臨床路徑的，手術(shù)費(fèi)用的提高是基于臨床路徑定價(jià)的合理表現(xiàn)。關(guān)于按床日支付的效果，黃曉剛等人[6]對武漢市新農(nóng)合2010—2015年重性精神病患者的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。結(jié)果表明，均例醫(yī)療費(fèi)用顯著下降，且改革后的住院床日數(shù)顯著減少。

從相關(guān)文獻(xiàn)的研究方法來看，對于按病種、按床日付費(fèi)的效果研究多采用t檢驗(yàn)方式，對按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付的效果研究多采用實(shí)驗(yàn)的方法。該文認(rèn)為，t檢驗(yàn)無法表明因果關(guān)系，不是研究支付方式改革效果的最佳方法。因此該文選擇雙重差分模型，對各省支付方式改革的效果進(jìn)行研究。

2 ?數(shù)據(jù)和模型

該文選取2015—2016兩期31省級年度數(shù)據(jù)，其中包含11個(gè)省級綜合醫(yī)改試點(diǎn)，數(shù)據(jù)來自于各省統(tǒng)計(jì)年鑒。從各綜合醫(yī)改省份的支付方式改革進(jìn)度來看，改革是分層次推進(jìn)的。這樣的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)使本文可以把醫(yī)保支付方式改革近似為一種“準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)”進(jìn)行政策效果的實(shí)證分析。

該文主要關(guān)心的被解釋變量，人均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用，反映醫(yī)療費(fèi)用水泡;家庭人均醫(yī)療消費(fèi)占總消費(fèi)的比重，反映醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)。用于反映醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程的解釋變量是兩組虛擬變量：“實(shí)驗(yàn)組”（該省屬于改革試點(diǎn)，則取值1，否則等于0）、“實(shí)驗(yàn)期”（該省進(jìn)入全面改革，則取值1，否則等于0）;該文的控制變量包括個(gè)人衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出比重、醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格指數(shù)、衛(wèi)生支出占GDP比重、公立醫(yī)院數(shù)、家庭人均可支配收入、居民年均就診人次、住院手術(shù)次數(shù)、平均住院日。主要變量的統(tǒng)計(jì)特征描述見表1。

政策實(shí)施與否可以近似于自然科學(xué)實(shí)驗(yàn)中對實(shí)驗(yàn)對象進(jìn)行某種“實(shí)驗(yàn)”。其中，受到政策影響的省稱為“實(shí)驗(yàn)組”，未受到政策影響的省稱為“控制組”，通過比較實(shí)驗(yàn)組和控制組就可以判斷相應(yīng)的政策效果。為研究支付方式改革的對于醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的凈影響，該文設(shè)定3個(gè)模型，分別對門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、醫(yī)療消費(fèi)占比進(jìn)行差分回歸。

模型1：Outpatient Expit=β0+β1Treatedi*Timet+β2Tre-atedi+β3Timet+γRit+εit（1）

模型2：In-hospital Exp=β0+β1Treatedi*Timet+β2Tre-atedi+β3Timet+γSit+εit（2）

模型3：Health Exp/Total Exp=β0+β1Treatedi*Timet+β2Tre-atedi+β3Timet+γTit+εit（3）

Outpatient Expit為均次門診費(fèi)用，In-hospital Exp為均次住院費(fèi)用，Health Exp/Total Exp為家庭人均醫(yī)療消費(fèi)占總消費(fèi)支出比重;Treatedi為實(shí)驗(yàn)組（Treatedi=1，如果個(gè)體i∈實(shí)驗(yàn)組，Treatedi=0，如果個(gè)體i∈控制組）;Timet為實(shí)驗(yàn)期（Timet=1，如果t=2，Timet =0，如果t=1），交互項(xiàng)Treatedi*Timet（取值為1，若i∈實(shí)驗(yàn)組，且t=2;反之取值為0）;控制變量集Rit包括Health Exp/GDP（衛(wèi)生支出占GDP比重）、PCDI （人均可支配收入）、Public Hospitals（公立醫(yī)院數(shù)量）;控制變量集Sit包括Public Hospitals（公立醫(yī)院數(shù)量）、PCDI（人均可支配收入）、Operations（住院手術(shù)次數(shù)）;控制變量集Tit 包括Price Index（醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格指數(shù)）、Personal Exp（個(gè)人衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生費(fèi)用的比例）、Patients Times（居民年均就診人次）、Average In-hospital Days（平均住院日）。

3 ?實(shí)證結(jié)果與分析

模型1的估計(jì)結(jié)果見表2。模型1中交互項(xiàng)Treatedi*Timet的系數(shù)為支付方式改革對門診費(fèi)用的凈影響。支付方式改革顯著提高了門診費(fèi)用，均值提高7.72元且在1%的顯著性水平下顯著。樣本中，均次門診費(fèi)用的均值為228.35，即支付方式改革使得均值提高3.38%，增長低于10.00%，增長控制在合理區(qū)間。從現(xiàn)實(shí)證據(jù)來看，確實(shí)可能產(chǎn)生參保人群和未參保人群之間的成本轉(zhuǎn)移問題。由于該文選取的省級數(shù)據(jù)無法區(qū)分參保人群和未參保人群，門診費(fèi)用的均值是基于全部患者，所以該文認(rèn)為支付方式改革使得門診費(fèi)用提高的原因可能與成本轉(zhuǎn)移問題和該文數(shù)據(jù)的局限性有關(guān)。需要注意的是，現(xiàn)階段我國醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，醫(yī)療費(fèi)用增長控制在合理區(qū)間（增長低于10.00%），即表明政策達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。在控制變量中，人均可支配收入顯著提高均次門診費(fèi)用，均值提高0.002 9元且在1%的顯著性水平下顯著。由此可見，收入的增長對于就醫(yī)檔次沒有大幅度提高，較符合我國實(shí)際情況。模型2的估計(jì)結(jié)果見表3。

注：***為 百分之一的顯著性水平下顯著 ;**為百分之五的顯著性水平下顯著;*為百分之十的顯著性水平下顯著。

模型2中交互項(xiàng)Treatedi*Timet的系數(shù)為支付方式改革對住院費(fèi)用的凈影響。差分估計(jì)量為-198.35，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（P=0.198）與上文門診費(fèi)用的提高同理，該文住院費(fèi)用降低不顯著可能也與成本轉(zhuǎn)移問題和該文數(shù)據(jù)無法區(qū)分參保人群和未參保人群的局限性有關(guān)。在控制變量中，人均可支配收入顯著提高住院費(fèi)用，均值提高0.26元且在1%的顯著性水平下顯著。對比上文人均可支配收入對門診費(fèi)用的影響，可支配收入對住院費(fèi)用的影響明顯更大。一個(gè)合理的解釋是，住院治療往往對醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平的要求更高，所以該類患者在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下更愿意提高就醫(yī)檔次，與我國的實(shí)際情況較為符合。公立醫(yī)院數(shù)量顯著降低住院費(fèi)用，從一定程度上反映了醫(yī)療服務(wù)在供給增多時(shí)價(jià)格下降的趨勢。住院手術(shù)次數(shù)顯著降低住院費(fèi)用，從另一個(gè)側(cè)面佐證了支付方式改革的政策有效性。在支付方式改革后隨著手術(shù)次數(shù)增加，住院費(fèi)用反而顯著下降，很可能是因?yàn)橹Ц斗绞礁母锖笸ㄟ^按病種或是按人頭、按床日付費(fèi)的方式，有效控制了多次手術(shù)的住院費(fèi)用，這也從另一個(gè)側(cè)面反映了住院費(fèi)用的估計(jì)量不顯著很可能是因?yàn)槌杀巨D(zhuǎn)移現(xiàn)象，而不一定是因?yàn)檎邿o效。模型3的估計(jì)結(jié)果見表4。

注：***為 百分之一的顯著性水平下顯著 ;**為百分之五的顯著性水平下顯著;*為百分之十的顯著性水平下顯著。

模型3交互項(xiàng)Treatedi*Timet的系數(shù)為支付方式改革對醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)的凈影響。支付方式改革顯著降低了醫(yī)療消費(fèi)占總消費(fèi)的比例，均值降低0.56%且在1%的顯著性水平下顯著。在樣本中，家庭人均醫(yī)療消費(fèi)占總消費(fèi)支出比重的均值為8.04%，支付方式改革使得均值降低6.97%。支付方式改革顯著降低了醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)，該文認(rèn)為可能的原因是，支付方式改革確實(shí)降低了參保人群的住院費(fèi)用，而住院產(chǎn)生的消費(fèi)負(fù)擔(dān)往往大于門診產(chǎn)生的消費(fèi)負(fù)擔(dān)，住院負(fù)擔(dān)的降低抵消了門診負(fù)擔(dān)的增加，使得最終支付方式改革降低了總體醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)。

4 ?結(jié)語

從該文得到的實(shí)證結(jié)果來看，為配合支付方式改革，醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償力度在加大;從另一方面反映了，支付方式改革對于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長起到一定效果。

目前，支付方式改革還面臨一些問題，如：相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制還不夠完善，使得支付方式改革無法控制費(fèi)用的效果弱化;分級診療、家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生中心等向下分流的改革措施滯后于支付方式改革，患者聚集在頭部醫(yī)院使得醫(yī)療費(fèi)用增長，使得支付方式改革的作用弱化。在價(jià)格機(jī)制方面，我國已經(jīng)取消公立醫(yī)院藥品加成，控制了藥費(fèi)的不合理增長，但基于臨床路徑的價(jià)格形成機(jī)制尚未完善，存在國家標(biāo)準(zhǔn)和各省標(biāo)準(zhǔn)無法對接，省級標(biāo)準(zhǔn)和市級標(biāo)準(zhǔn)無法對接的情況。日間手術(shù)尚處于試點(diǎn)階段，依然存在住院過度的問題，造成額外的醫(yī)療成本。分級診療、家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生中心的發(fā)展進(jìn)度依然緩慢，尚在探索階段。

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（收稿日期：2019-07-10）