姜小燕 吉燕 邵蓉蓉 毛元紅

[摘要] 目的 對小兒急診輸液室存在的用藥安全隱患進行總結(jié)、分析，建立并實施相關(guān)對策，提高小兒急診輸液室的用藥安全，確保小兒靜脈用藥的安全、減少用藥不良事件的發(fā)生。方法 回顧2016年1月—2017年12月共6.5萬例小兒輸液，發(fā)現(xiàn)了117例靜脈用藥安全隱患、1例用藥錯誤不良事件，針對存在的用藥安全隱患，通過安全教育、科會討論、查找原因、提出相應的改進策略、建立規(guī)范的工作流程、嚴格執(zhí)行用藥劑量的核對、規(guī)范靜脈用藥的配置流程、用藥安全隱患滯后發(fā)現(xiàn)與績效掛鉤等措施，明顯提高了護士的工作責任心、達到了正確的藥物、正確的方法、用到正確的患兒身上。結(jié)果 小兒急診輸液室與用藥相關(guān)的各個環(huán)節(jié)，實施規(guī)范化工作流程，如收藥流程、配藥流程、輸液流程等、從而落實查對制度，用藥安全隱患、用藥不良事件減少、滿意度提高。結(jié)論 對小兒急診輸液室的工作流程進行規(guī)范化管理，可極大提高小兒的用藥安全性，降低護患糾紛。

[關(guān)鍵詞] 小兒急診輸液室;靜脈用藥;用藥安全;風險;對策

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（b）-0040-03

小兒急診輸液室是集中進行小兒靜脈用藥的地點，該院小兒輸液室每天接待靜脈輸液人次達到100～200例;醫(yī)囑由兒科醫(yī)生開具，存在有不規(guī)范醫(yī)囑的現(xiàn)象;靜脈用藥涉及數(shù)十種類，故小兒急診輸液室具有工作量大、環(huán)節(jié)多、病情復雜多變等特點，護理工作存在很大的風險[1]。

因患兒行為自控能力欠缺，大多不能較好、準確地表達主觀感受，且病種雜、藥物多，護理工作量顯得更大，護士人力資源又相對不足，小兒輸液室存在較多的用藥安全隱患。安全的用藥，直接關(guān)乎治療的效果，影響患兒的康復。針對小兒輸液室存在的用藥安全隱患，回顧2016年1月—2017年12月117例靜脈用藥安全隱患、1例用藥錯誤不良事件采用規(guī)范化的流程管理，可以很好地杜絕了用藥安全風險，確?；純旱挠盟幇踩F(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧2016年1月—2017年12月共6.5萬例小兒輸液，發(fā)現(xiàn)了117例靜脈用藥安全隱患、1例用藥錯誤不良事件。

1.1.1醫(yī)生醫(yī)囑缺陷65例 ?①未書寫門診病歷14例，護士無醫(yī)囑核對的依據(jù)，護士無法核對靜脈注射單上的用藥醫(yī)囑與門診病例用藥醫(yī)囑是否一致。

②門診病歷用藥劑量與注射單上劑量不符18例，如門診病歷上醫(yī)囑為0.9%氯化鈉100 mL+頭孢呋辛2 g iv gtt，注射單上的醫(yī)囑為0.9%氯化鈉100 mL+頭孢呋辛1 g iv ?gtt。

③小兒用藥劑量與患兒體重不符，大于體重13例，小于真實體重的15例。

④醫(yī)生違反用藥規(guī)范，開出不規(guī)范醫(yī)囑 5例：如喹諾酮類藥物禁用于18周歲以下的青少年，因此類藥物會影響小兒骨骼的發(fā)育，醫(yī)生為未滿18周歲的青少年開具了喹諾酮類藥物左氧氟沙星等。

1.1.2 收費處收費時，漏收藥費、導致藥房漏發(fā)藥物3例，如一小兒支氣管肺炎就診，醫(yī)生開出了2張?zhí)幏剑召M處收取了0.9%氯化鈉100 mL+頭孢呋辛3 g iv gtt，未收取0.9%氯化鈉100 mL+阿奇霉素0.3 g iv gtt的費用，導致藥房漏發(fā)阿奇霉素組藥物。

1.1.3 藥房藥師發(fā)藥缺陷 ?有研究發(fā)現(xiàn)：在藥房發(fā)放藥物錯誤中，藥品數(shù)量錯誤與種類錯誤最常見[2]。數(shù)量錯誤常見原因為藥品數(shù)量混淆、數(shù)量計算錯誤、看錯數(shù)量等。該科發(fā)現(xiàn)藥師發(fā)藥缺陷錯誤的表現(xiàn)為：①藥物種類發(fā)錯9例，如雷尼替丁錯發(fā)成呋塞米、頭孢呋辛錯發(fā)成美洛西林。②漏發(fā)藥物18 例：如漏發(fā)小兒電解質(zhì)100 mL等。

1.1.4 護士的疏漏 ?①辦公收藥護士核對不到位9例 ? 辦公班所收的藥物品種、劑量有誤，在配藥時被發(fā)現(xiàn)。②大型補液貼錯10例：如誤將5%葡萄糖250 mL iv gtt瓶簽誤貼在0.9%氯化鈉 250 mL補液袋上。③配藥時核對不到位，導致配置好的藥物與醫(yī)囑不符3例，如頭孢呋辛2.0加入0.9%氯化鈉100 mL中，配置好的液體應呈現(xiàn)微黃色，而穿刺護士在檢查液體質(zhì)量時發(fā)現(xiàn)，0.9%氯化鈉100 mL液體的顏色為無色透明。④輸液前核對不規(guī)范，導致患者輸錯藥物1例：在輸液穿刺前核對時，護士提問“你家孩子是張*杰嗎？”另一位患兒潘*鎬的父親點了點頭，護士未再采取其他方式核對，導致潘*鎬錯輸了其他人的藥物。

2 ?對策

2.1 ?提高護士安全用藥、風險意識、提高各流程的執(zhí)行力

2.1.1 安全用藥意識的培養(yǎng) ?晨會、科會組織學習三查八對制度，強調(diào)“患兒安全了，我們醫(yī)務人員才能安全”的意識;將其他兄弟醫(yī)院發(fā)生的用藥錯誤事件進行全科分享，尤其著重強調(diào)事件引發(fā)的糾紛影響，當事人所涉及的責任與賠償，以及后期對晉升晉級的影響，引起護士的警醒，提高護士用藥核對的“慎獨”精神，提高護士安全用藥的風險防范意識。

2.1.2 提高各規(guī)范流程的執(zhí)行力 ?對該科室發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的用藥安全隱患，利用晨會、科會時間，組織全科護理人員參與、人人出謀，討論分析事件發(fā)生的原因、可以采用的改進措施，修訂各項操作的流程，達到對每一位護士進行安全警示，人人認同改進措施，提高護士對各項改進措施的落實執(zhí)行力。

2.1.3 護士用藥知識的學習與考核 ?收集科室所涉及藥物的說明書，分類整理、編寫頁碼、裝訂成冊，將藥物的使用方法、注意事項，用紅筆劃線，以示提醒;并制定藥物知識培訓計劃，每周組織學習相關(guān)的藥物的名稱、種類、劑型、藥理作用、使用方法、注意事項、不良反應等，每月按計劃進行書面、閉卷考試。對科室新接觸的藥物，及時登記在記事板上，并將說明書中涉及的特殊要求用紅筆劃線，提醒護士，并要求每位護士閱讀后必須簽名，督促護士學習、并應用，如未主動學習、未簽名者，與當月績效掛鉤。

2.2 ?規(guī)范用藥操作的各流程

2.2.1 收藥流程的規(guī)范 ?收藥時完成各步驟的核對必須有核對記錄痕跡。采用拼音首字母記錄核對執(zhí)行落實的痕跡，可節(jié)省時間、極大地提高工作效率，且方便管理人員追蹤工作流程的落實。

①藥物核對的規(guī)范。辦公班收取第1天輸液用藥物時，必須將注射單上的用藥醫(yī)囑與門診病歷上的原始用藥醫(yī)囑核對，（此步驟能及時發(fā)現(xiàn)收費處漏收、藥房漏發(fā)的藥物，且能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生錯誤開出的藥物劑量）核對無誤后在注射單上頁眉處標注“H”（“核對”拼音的首字母，表示注射單醫(yī)囑與門診病醫(yī)囑核對無誤），通過實施此項工作流程，及時發(fā)現(xiàn)并糾正了漏收、藥房漏發(fā)的藥物12例，用藥劑量醫(yī)生電腦錄入錯誤22例。

②需做皮試的藥物的確認。在收藥時，再次查看皮試的結(jié)果，如皮試的結(jié)果為陰性，在注射單上頁眉處標注“K”（“看皮試”拼音的首字母，表示再次確認皮試結(jié)果為陰性），此時雖已超過了皮試結(jié)果查看的時間，但通過此皮試結(jié)果的再次確認步驟能及時發(fā)現(xiàn)皮試遲發(fā)反應陽性的患者。通過實施此項流程，發(fā)現(xiàn)9例皮試遲發(fā)反應陽性的患者，及時與處方開具醫(yī)生聯(lián)系，及時更換用藥品種，杜絕了患兒用藥過敏的風險。

③小兒用藥劑量的核對。據(jù)相關(guān)研究顯示，體重不正確導致小兒靜脈用藥安全隱患，其發(fā)生率15%[3]。采取患兒年齡<12歲，需核對、確認患兒的體重。以小兒體重為依據(jù)，計算患兒用藥的正確劑量。（該科建立了《小兒常用藥物與體重換算表》，張貼于辦公班臺板下、治療室、小兒穿刺間，方便護士快速、便捷地核算小兒的用藥劑量）。如家長不知曉患兒體重，借助體重秤對小兒體重進行核準、再換算。確保小兒用藥的劑量準確符合患兒體重。實施此流程，發(fā)現(xiàn)小兒用藥劑量開具錯誤52例。

④特殊用藥的核對。鑒于喹諾酮類藥物對小兒骨骼的生長發(fā)育有影響，禁用于18周歲以下的青少年。辦公班收藥物時，需核對患者的年齡。該院運行的《京頤靜脈輸液系統(tǒng)》設(shè)置了喹諾酮類藥物使用提醒對話框，如收藥接單，掃描發(fā)現(xiàn)有喹諾酮類藥物左氧氟沙星時，顯示屏自動跳出“左氧氟沙星注射液，18周歲以下禁用?。?！，是否繼續(xù)使用？”

護士對患者年齡進行核對，如繼續(xù)使用，點擊“確認”即可。實施該提醒對話框，發(fā)現(xiàn)喹諾酮類不規(guī)范醫(yī)囑3項，及時與醫(yī)生聯(lián)系、及時糾正，確保了青少年的用藥安全，同時提高了工作效率，并規(guī)避了護士用藥的風險。

2.2.2 藥物種類、數(shù)量的核對 ?患者第1天來輸液室輸液，辦公收藥班必須核對藥房發(fā)放藥物的種類、數(shù)量是否相符。在接下來的第2天、第3天的輸液，如出現(xiàn)藥物的品種、數(shù)量有誤，將與首日收藥護士的績效掛鉤，提高護士的責任心。

2.2.3 輸液瓶簽的改進與規(guī)范 ?①規(guī)范患者輸液瓶簽的粘貼。輸液瓶簽粘貼于大型補液的正面（即印刷有藥物名稱、有效期的一面），將藥名與有效期顯露出來，方便粘貼標簽、配藥時、輸液等操作者能快速、便捷地核對藥物名稱、查看有效期、清晰地檢查大型補液有無渾濁、沉淀等、提供方便的流程、提高護士的執(zhí)行力。

②配藥流程的規(guī)范。有研究表明，在發(fā)生的藥物不良事件中，注射用藥物在開藥、配藥、給藥的環(huán)節(jié)中發(fā)生錯誤的概率明顯高于其他方式用藥。另一項研究顯示，配藥流程隱患因素占小兒靜脈用藥安全隱患的發(fā)生14.2%[4]。

靜脈輸液的配置是一項高危操作，因此護士必須集中注意力、嚴禁閑聊;配藥前必須核對注射單醫(yī)囑、大型補液輸液、輸液瓶簽、藥物名稱、數(shù)量是否無誤，并查看患兒的年齡與體重，再次確認核對患兒的用藥劑量。在治療室操作臺張貼了《小兒常用藥物與體重換算表》，方便護士及時核對小兒用藥劑量。

2.2.4 靜脈輸液前身份確認的規(guī)范流程 ?在進行靜脈輸液操作前，需準確無誤地確認、核對患者的身份。實踐后的流程為3種核對方法：①護士開放式地提問核對。護士開放式地提問“請告訴我您的座位號/床號和姓名？”讓患方自己主動回答具體的座位號/床號和姓名，不采用一般疑問句的提問，“您是張某某嗎？”患者在注意力不集中的情況下進行模糊核對，易造成的核對無效。

②患者參與的閱讀式核對?；颊呤腔颊哂盟幇踩闹黧w，在促進自身用藥安全中扮演著重要角色[5]?；颊邊⑴c有利于在有限的醫(yī)療資源的情況下，最大程度地減少患者用藥差錯，確保用藥安全[6]。因此實施了患者參與的閱讀式核對法“麻煩您看一下輸液瓶簽上的座位號/床號和姓名是否為您寶貝的”讓家長閱讀式的逐一查看輸液瓶簽上的名字是否為患，可避免同名同姓、同名同音等現(xiàn)象。

③《京頤輸液系統(tǒng)》手持移動終端的電子核對。使用手持移動終端（PDA），先后掃描座位簽上在二維碼、輸液瓶簽上在二維碼，如有誤，PDA將有報警提醒，杜絕核對不到位。

3種核對方法，逐一落實到位，杜絕核對差錯的發(fā)生。自實施操作前規(guī)范的3種方法核查身份，未出現(xiàn)輸錯藥物的現(xiàn)象。

3 ?討論

對小兒急診輸液室發(fā)現(xiàn)的用藥安全風險，通過安全教育、全員討論、查找原因、提出相應的改進措施、各操作環(huán)節(jié)制定規(guī)范的流程：規(guī)范的收藥流程，及時發(fā)現(xiàn)藥物種類、藥物劑量的錯誤;規(guī)范的輸液瓶簽的黏貼，大大提高核對的執(zhí)行力與核對效率;規(guī)范的身份確認核對流程，讓患方參與用藥的核對，提高核對的有效性;用藥安全隱患滯后發(fā)現(xiàn)與績效掛鉤，提高了護士的工作責任心。規(guī)范的操作流程，降低用藥安全隱患，降低不良事件的發(fā)生、提高患兒家屬的滿意度，同時提高了護理人員的職業(yè)認同感。因此，對小兒急診輸液室實行工作流程的規(guī)范化管理，才能確?！罢_的藥物、正確的方法、用到正確的患兒身上”，極大的提高患兒的用藥安全性，降低護患糾紛，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2019-07-16）