魯 瑤 袁涌昊 曲 夷*

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

張仲景的《傷寒論》不但向我們介紹了六經(jīng)與六經(jīng)辨證，更通過六經(jīng)傳變，系統(tǒng)介紹了正確的中醫(yī)思維方式?？上а芯俊秱摗返母鞣N著作中，涉及六經(jīng)傳變的內(nèi)容很少，且多散在書中各個角落，使人難窺全貌。不用動態(tài)觀點閱讀《傷寒論》，不研究六經(jīng)的傳變，不討論六經(jīng)之間的相互關(guān)系，便不能真正掌握《傷寒論》的精髓，以此作為研發(fā)的重要內(nèi)容。

此項目通過系統(tǒng)全面的動態(tài)展示，輔助理解中醫(yī)思維與教學(xué)，通過設(shè)計并制作模型來體現(xiàn)和反映中醫(yī)傷寒傳變理論知識的應(yīng)用，并能運用動態(tài)的觀點和思路方便理解和進(jìn)行臨床教學(xué)，達(dá)到增強(qiáng)理解記憶的效果，加深學(xué)習(xí)中醫(yī)的整體觀和六經(jīng)辨證等的觀點。

1 《傷寒論》六經(jīng)體系

1.1 六經(jīng)體系中的前驅(qū)階段 自宋時官修醫(yī)書達(dá)到頂峰，對《傷寒論》相關(guān)理論體系的建設(shè)也隨之完善，有提出“有一分惡寒，就有一分表證”這一說法。同樣，凡是一組對立的相關(guān)概念，就可以用“陰陽”屬性加以高度總結(jié)概括，使得“陰陽”的含義更加豐富，在八綱辨證中，依照張景岳之觀點，“陰陽”二綱可以統(tǒng)攝其余六綱［1］。由此觀之，陽可以有就表而言的含義在內(nèi)。參照山東中醫(yī)藥大學(xué)建校八老之一李克紹先生的《傷寒論》六經(jīng)“前驅(qū)期”理論，未入正經(jīng)之時，處于前驅(qū)階段，相對經(jīng)病來說屬于在更為表的層次，在此亦可以視為“陽”。另外，由于人與人之間存在一定的個體差異性，故前驅(qū)階段后的轉(zhuǎn)歸過程中自愈或表現(xiàn)出經(jīng)病甚至臟腑病的癥狀，與其體質(zhì)因素關(guān)系密切［2］。是以筆者在此認(rèn)為，《素問·熱論篇第三十一》“傷寒一日，巨陽受之”一句中的天數(shù)，是就六經(jīng)病前驅(qū)期時長相對而言。

1.2 三陽經(jīng)前驅(qū)期癥狀表現(xiàn) 《傷寒論》第7 條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈；發(fā)于陰，六日愈。”

依據(jù)《傷寒論》早期傳本《金匱玉函經(jīng)》和孫思邈于《千金翼方》中輯錄的部分內(nèi)容，“無熱惡寒”皆作“下熱惡寒”。出現(xiàn)這種傳抄差異可能是由于“下”“匸”二篆字形相似，但“匸”意為隱藏，傳抄楷化過程中文理不通，從而改作“亡”并依通假原則寫作“無”，導(dǎo)致文本內(nèi)容出現(xiàn)變化［3］。依《史記·屈原賈生列傳》“下道齊桓”的說法中的含義，“下”有表示時間上的先后順序中稍晚一些的意思，故“下熱”即為“后熱”而并非是“無熱”。陰病如少陰的麻黃細(xì)辛附子湯和麻黃附子甘草湯二證，都是初起即有發(fā)熱的［4］。故筆者認(rèn)為此條內(nèi)容，乃是就陽病不同情況下的前驅(qū)期癥狀表現(xiàn)的描述。由于陽明病之熱勢最盛，經(jīng)絡(luò)氣血俱足，往往陰陽皆消耗殆盡后才進(jìn)入傳變過程等體系的變化中，故傳入陽明病會出現(xiàn)十三日之久的特殊情況，且雖八正經(jīng)一般表現(xiàn)為不惡寒而惡熱，其于前驅(qū)階段亦可出現(xiàn)惡寒的情況［5］。

1.3 前驅(qū)期轉(zhuǎn)歸判斷的其他因素 《傷寒論》第186 條：“傷寒三日，陽明脈大?！薄秱摗返?71 條：“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。”

這兩條未見于《傷寒論》的早期傳本，可能是王叔和補(bǔ)入的部分內(nèi)容之一。其主要意義是通過脈象判斷前驅(qū)階段是否已經(jīng)轉(zhuǎn)歸八正經(jīng)［6］。若已入正經(jīng)，則表現(xiàn)為陽明病，若沒有出現(xiàn)典型的陽明病情況，則說明此時仍然處于前驅(qū)階段，再經(jīng)約一日將進(jìn)入少陽正經(jīng)，并可能進(jìn)入自愈的轉(zhuǎn)歸［7］。

1.4 對循經(jīng)傳變次序的解讀 依據(jù)經(jīng)典的傷寒論循經(jīng)傳變次序，二日先中陽明，三日才入少陽，這是歷來都較為難解，引發(fā)爭議的情況。筆者認(rèn)為傷寒之陽明雖然屬里，但畢竟屬陽，與陰證相對仍然屬表。陽明過經(jīng)后，在進(jìn)入陰之前經(jīng)過的半表半里轉(zhuǎn)樞之處病位即為少陽?，F(xiàn)代以為太陽病篇中柴胡證都作為少陽經(jīng)病傳入陽明，筆者認(rèn)為這是錯誤的，這依舊屬于太陽經(jīng)病傳入陽明經(jīng)病的范疇。又綜合《金匱要略》中關(guān)于谷疸等雜病的描述中，透露出一絲陽明病可能傳入少陽的味道［8］。經(jīng)分析討論，筆者認(rèn)為早期中醫(yī)學(xué)對少陽腑尤其膽的功能認(rèn)識與后世存在差異，其時主要認(rèn)為膽汁是脾胃消化水谷精微而通過管道銜接輸布來，并由此將其視為六腑之一。至于其后，才發(fā)現(xiàn)膽汁實際由肝分泌，在功能上與六腑存在區(qū)別，又兼同屬少陽的三焦正體不明而將其歸為奇恒之腑［9］。但膽作為六腑之一的認(rèn)知，仍然對辨證論治的整體產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。綜上，筆者認(rèn)為該種六經(jīng)體系是正確的，并可用來解釋臨床實際的［10］。

1.5 特殊情況 《傷寒論》中并非所有包含日數(shù)的條文都包括前驅(qū)期日數(shù)，經(jīng)筆者分析討論，認(rèn)為不包括前驅(qū)期日數(shù)的條文，基本為本經(jīng)正經(jīng)病的六日左右內(nèi)情況不變、不入臟腑，也不繼續(xù)轉(zhuǎn)屬的。且《傷寒論》體系中并非所有日數(shù)都有傳變意義，也有為了說明病勢緩急的，如為說明不大便日久救急先承氣的，或者通過時間長度說明一經(jīng)的病還沒有過去，另外的病就已開始的并病情況等。此外，就像常道“三陰遞進(jìn)”一樣，病在三陰常常癥狀錯雜，不宜表現(xiàn)其具有前后一致的整體性，故筆者在此不加贅述。同樣，筆者還注意到，傷寒論六經(jīng)體系中的轉(zhuǎn)屬，往往是由于誤治引發(fā)。于東漢末年的實際條件所局限，深受《內(nèi)經(jīng)》因勢利導(dǎo)治療觀念的影響，認(rèn)為在表皆可以汗，在上皆可以吐，在下皆可以通過下法攻逐邪氣。該思想在臨床中確有一定意義，金元四子中張子和的理論亦發(fā)源于此。但此種情況中出現(xiàn)的一些誤治法，導(dǎo)致了無法明確具體日數(shù)。對于少數(shù)明確日數(shù)的條文，筆者認(rèn)為是對當(dāng)時診療實際情況樸素記載的醫(yī)案性質(zhì)的文獻(xiàn)［11］。

2 設(shè)計原理

根據(jù)光的反射定律，對于兩個相互平行平面反射鏡，當(dāng)一束光垂直射向平面鏡時，反射光束會沿著相反的方向出射，一條平行于軸線的光線，在經(jīng)過反射鏡的來回反射后，傳播方向仍然會沿著軸線，如果兩個平面鏡不能絕對平行，或者絕對垂直軸線時，就會使得光線在腔內(nèi)來回反射多次后逸出腔外［12］。諧振腔對于頻率一定方向一致的光可以實現(xiàn)最優(yōu)先放大，而把其他頻率和方向的光加以抑制。對于不沿著諧振腔軸線的光子很快就會逸出，而沿著軸線的光子會在腔內(nèi)繼續(xù)前進(jìn)，經(jīng)過兩個反射鏡的反射不斷反射產(chǎn)生振動，運行中與受激粒子相遇產(chǎn)生受激輻射，并沿著軸線運行的光子不斷增殖，在腔內(nèi)形成傳播方向一致，頻率和相位相同的強(qiáng)光束［13］。

3 模型制作

3.1 導(dǎo)光材料的選擇 激光燈射出的光是可見光，可見光是電磁波譜中人眼可以感知的部分，可見光譜沒有精確的范圍，一般人的眼睛可以感知的電磁波的波長在400～760 nm。為顯現(xiàn)出光亮明顯的光路，白色圓柱體采用了各種導(dǎo)光工具作為嘗試。

3.1.1 透明亞克力棒 光通過有色玻璃會顯示出光路，它能選擇透過特定波長的光線，能從不連續(xù)的光譜中分離出單一譜線；或由連續(xù)的光譜中濾出一定寬度的光譜范圍或均勻減弱白光的光譜等。有機(jī)玻璃還具有很好的切割性能，可以在量好尺寸的清況下通過激光切割進(jìn)行加工，簡單質(zhì)量高，這個特點是玻璃都不具備的，這也是在一開始時選擇有機(jī)玻璃的原因，將直徑為15 mm 的紅色、橙色、紫色、綠色、藍(lán)色、無色透明亞克力棒分別切割成一個、兩個、五個、六個、七個、二十個高為40 mm 的圓柱體放于橋狀突起中，有色亞克力棒相當(dāng)于前驅(qū)期，無色亞克力棒相當(dāng)于疾病已入正經(jīng)。但經(jīng)過亞克力棒的散射后，激光密度下降而不能形成較長光通路［14］，激光燈光路只能在前兩個亞克力棒中顯現(xiàn)，后面的亞克力棒中沒有光線通過。

3.1.2 橡膠 運用丁達(dá)爾效應(yīng)表現(xiàn)光的散射現(xiàn)象或稱乳光現(xiàn)象，這是使光路明顯的常見方式。選擇外直徑為15 mm 內(nèi)直徑為5 mm 長度為40 mm 的空心透明橡膠圓柱體放在橋狀突起中，使激光光柱從空心部分穿過，預(yù)測從外面可以看到光路，但因為激光燈單向性極好且光柱較細(xì)，散射入橡膠中的可見光太少，光路并不能很好地顯示出來。

3.1.3 半透鏡 通過調(diào)整激光燈光柱直徑（由激光燈本身結(jié)構(gòu)決定）和激光燈源與模型底板的相對位置可使激光柱通過底板的反射較明顯地顯現(xiàn)出來，但光柱顯現(xiàn)不均勻（主要由于橋狀突起最低處與底板連接部分高出底板1 mm 而發(fā)生光路的反射，激光柱本身由于長度的延長也會增寬），橋狀突起部分光反射過于強(qiáng)烈。在激光燈源處樹立一半透鏡，使透射光強(qiáng)減弱，同時半透鏡和鏡子的存在又使模型內(nèi)部構(gòu)成類似諧振腔的結(jié)構(gòu)。所以對光強(qiáng)變化的影響存在著兩個對立的因素：一個是激活介質(zhì)中光的增益；另一個是端面上光的損耗。可通過適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)激光器的效率，增加激光的能量可以提高器件效率［15］。

3.2 結(jié)構(gòu)設(shè)計 在對六經(jīng)傳變、六經(jīng)辨證的基本概念及相關(guān)內(nèi)容掌握的基礎(chǔ)上，以光學(xué)基本原理為手段，通過光的折射反射等原理顯現(xiàn)出特有而多變的動態(tài)光路，一條或幾條光路錯綜復(fù)雜以代表疾病日數(shù)的發(fā)展變化。選取紅色和綠色兩種不同顏色的激光燈分別用于陽經(jīng)和陰經(jīng)疾病的表示，通過擺放不同方向的鏡子使激光的傳播路徑發(fā)生改變并由此表示不同經(jīng)的病變，從而形成六經(jīng)傳變物理模型。通過橋狀突起表示患病天數(shù)，既有效地保證了光從突起的低處通過使其傳播途徑不易改變，又能明確某一經(jīng)病的患病天數(shù)，可以定性定量地控制模型的有效尺度、形狀，以及模型內(nèi)部光路的明顯程度、起止及內(nèi)部路線等物性參數(shù)分布，建立滿足動態(tài)性及向異性特征的模型。經(jīng)實例驗證，該建模方法可以實現(xiàn)六經(jīng)傳變性質(zhì)及天數(shù)的定量化，制作過程具有可行性和可靠性。此模型基于光的傳播和反射原理建立了一種用于傷寒六經(jīng)辨證的物理實驗。

3.2.1 底板的構(gòu)造 整體由橋狀突起和米字縫構(gòu)成。每一個橋狀突起代表一天，表示邪在此“經(jīng)”時，伴隨天數(shù)的增加，疾病隨之發(fā)展。底板厚5 mm，上面刻有米字縫，用來放置4 cm×4 cm 的鏡子，使鏡子恰好卡在米字縫中，根據(jù)入射方向，入射角與反射角夾角為90°或為0°。由此光線長度和方向可根據(jù)臨床疾病的變化而發(fā)生轉(zhuǎn)變。見圖1～3、表1～2。

圖1 底板的構(gòu)造

圖2 米字縫

圖3 橋狀突起

表1 米字縫的主要參數(shù) (mm)

表2 橋狀突起的主要參數(shù) (mm)

3.2.2 激光燈 底板左側(cè)放置激光燈，決定激光位置，可在模型中隨病位所在經(jīng)隨意調(diào)整。激光的路徑代表“經(jīng)”的傳導(dǎo)。為使激光光柱在白天顯示明顯，在激光燈前樹立一半透鏡。

3.2.3 模型整體觀 模型外觀如圖4 所示，此六行依次代表《傷寒論》原序太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)、太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)，將前驅(qū)期依次分為不同顏色：陽明經(jīng)病至厥陰經(jīng)病前驅(qū)期依次為紅色、棕色、紫色、綠色、藍(lán)色突起；白色突起已入正經(jīng)。太陽經(jīng)病首行的首個米字和最后一個米字用紅色畫出，以便對《傷寒論》中最重要的太陽經(jīng)特殊標(biāo)識。

圖4 模型的整體觀（以太陽經(jīng)傳變至陽明經(jīng)為例）

4 使用方法

4.1 傳變、直中與合病 見圖5。

圖5 用模型展示傳變、直中與合病

4.1.1 傳變 紅色激光光柱代表：本為太陽經(jīng)病，三日后轉(zhuǎn)入陽明經(jīng)并于五日后痊愈。如《傷寒論》第248 條：“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。”

4.1.2 直中 藍(lán)色激光光柱代表：最初發(fā)病時為太陰經(jīng)前驅(qū)期，于第六日進(jìn)入典型癥狀期，即進(jìn)入太陰經(jīng)正經(jīng)，于第七日疾病自愈。由于病邪初起不從陽經(jīng)開始，而是直接表現(xiàn)出三陰經(jīng)的癥狀，稱為直中。如《傷寒論》第278 條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰；太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，雖暴煩下利日數(shù)十余行，必自止，以脾家實，腐穢當(dāng)去故也。”

4.2 并病 太陽經(jīng)病三日后又現(xiàn)陽明經(jīng)病，太陽經(jīng)病于第五日自愈而陽明經(jīng)病通過服用大承氣湯直至第八日病愈，此為太陽陽明并病。如《傷寒論》第220 條：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。”見圖6。

圖6 用模型展示并病

總的來說，六經(jīng)辨證所能夠表現(xiàn)出來的疾病形式多種多樣，本模型依從動態(tài)轉(zhuǎn)變的原則，能夠表現(xiàn)出多種疾病相互轉(zhuǎn)化。

5 存在的問題

5.1 鏡子不夠穩(wěn)固 鏡子插入不利為了使鏡子順利插入米字縫中，特意將米字縫做寬，這會導(dǎo)致鏡子不夠穩(wěn)固，從而導(dǎo)致光路反射需要仔細(xì)調(diào)整才會出現(xiàn)理想光路途徑。所以可將底板做厚，米字縫部位使用可伸縮結(jié)構(gòu)，使固定在伸縮結(jié)構(gòu)上的鏡子深入底板中或伸出底板。這樣模型也可以樹立起來，作為教具也更加方便使用。

5.2 激光燈位置不夠精確 為了使激光燈顯示的激光柱相對水平不歪斜，特地使激光光柱沿著米字縫水平線傳播，但依然需要調(diào)整激光燈位置。所以使用固定外形的激光燈配合固定底板結(jié)構(gòu)，打開激光燈即可看到光路傳播，模型更為高效。

6 結(jié)語

在傷寒“時、位、性”三個維度中，病位的不同原本就對病性起決定作用，而綜上可知該項目又將病位與時間之間的變化聯(lián)系動態(tài)地結(jié)合起來，使其整體性得到更為直觀的展現(xiàn)，進(jìn)而解析了六經(jīng)傳變體系的次序和前驅(qū)期的情況，并選取了半透鏡作為合適的導(dǎo)光材料，對理解傷寒六經(jīng)傳變體系起到一定程度上的幫助。