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        新形勢(shì)下醫(yī)院電子病歷檔案信息化的探討

        2019-12-17 10:22:29文/杜
        陜西檔案 2019年2期
        關(guān)鍵詞:法律效力病歷安全性

        文/杜 楊

        一、醫(yī)院電子病歷檔案的概念與作用

        電子病歷檔案是指醫(yī)院內(nèi)部以電子病歷信息為載體,記錄病人發(fā)病情況、病情變化和診療記錄過程的醫(yī)療檔案,不僅包括診療過程的全程記錄,而且包含了其他的生命體征信息,它是一個(gè)時(shí)間上連續(xù),空間上全面覆蓋的個(gè)人健康記錄。

        二、當(dāng)前醫(yī)院電子病歷檔案信息化存在的問題

        (一)電子病歷檔案安全性不高

        電子病歷檔案承載了患者大量的個(gè)人醫(yī)療信息。這些涉及隱私、患者不愿告人或不愿公開的私生活秘密,未經(jīng)授權(quán),任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷檔案。但實(shí)際中,黑客攻擊、計(jì)算機(jī)病毒、人為的篡改,訪問權(quán)限設(shè)定等漏洞嚴(yán)重影響著電子病歷檔案的真實(shí)性與安全性。

        (二)電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)化程度較低

        電子病歷檔案的信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一是一個(gè)重要問題,也是阻礙我國電子病歷檔案共享的最大瓶頸。雖然我國已經(jīng)出臺(tái)了《電子文件歸檔與管理規(guī)范》《WS/T303-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則》等標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)指南,但仍未建立科學(xué)的、統(tǒng)一的電子病歷檔案信息標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)定。由于沒有統(tǒng)一的建設(shè)規(guī)范和數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致電子病歷檔案信息成為各自醫(yī)院的“孤島”,無法實(shí)現(xiàn)其在醫(yī)院之間、醫(yī)院科室之間的共享,難以發(fā)揮其最大優(yōu)勢(shì)。

        (三)電子病歷檔案法律效力不足

        當(dāng)前,紙質(zhì)病歷依舊是認(rèn)定民事行為能力、醫(yī)療損害責(zé)任以及涉及民事、刑事

        電子病歷檔案包含了大量的臨床數(shù)據(jù)和資料信息,是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心環(huán)節(jié)。本文通過對(duì)醫(yī)院電子病歷檔案管理重點(diǎn)性的分析研究,深刻剖析當(dāng)前醫(yī)院電子病案管理在安全性、標(biāo)準(zhǔn)化、檔案質(zhì)量、法律效力等方面存在的問題與不足,并嘗試探討新形勢(shì)下進(jìn)一步完善電子病歷檔案管理的對(duì)策與建議訴訟中的重要依據(jù),而電子病歷檔案的法律效力還沒有得到法律的認(rèn)可。一是患方對(duì)電子簽名的質(zhì)疑。同一份電子病歷檔案中同時(shí)出現(xiàn)傳統(tǒng)手寫簽名和電子簽名兩種不同的形式,一旦遇到醫(yī)療糾紛,患方質(zhì)疑簽名方式的法律效力,院方不可避免地存在舉證的障礙。二是對(duì)電子病歷形式上的質(zhì)疑。根據(jù)法律規(guī)定,法庭對(duì)醫(yī)療糾紛提起的訴訟進(jìn)行質(zhì)證時(shí),只有書面的原件才具有法律效力,電子病歷檔案內(nèi)容易改動(dòng)、易偽造,充其量算是“副本”,公信力和法律效力很難得到保證。

        (四)電子病歷檔案質(zhì)量水平不高

        電子病歷系統(tǒng)中多樣化的病歷模板以及強(qiáng)大的復(fù)制粘貼功能,使個(gè)別醫(yī)生習(xí)慣了這種“套餐服務(wù)”,忽視了通過問病史、寫病歷來培養(yǎng)、提煉醫(yī)師臨床正確思維的過程,忽略了病歷書寫的本質(zhì),病歷內(nèi)容卻是千篇一律,不僅會(huì)造成住院醫(yī)師臨床思辨能力的弱化,也會(huì)使病歷失去了科研教學(xué)的價(jià)值。

        三、完善電子病歷檔案管理的對(duì)策與建議

        (一)建立完善電子病歷檔案管理、使用制度

        醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范》細(xì)則設(shè)定對(duì)電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn),建立電子病歷檔案信息安全保密制度,分級(jí)設(shè)定臨床醫(yī)療、護(hù)理人員調(diào)閱、修改、復(fù)制、打印權(quán)限,病歷信息一旦修改應(yīng)保留完整日志,確保痕跡可查、責(zé)任可究。同時(shí),建立住院醫(yī)師自查、科室質(zhì)控員復(fù)查、院級(jí)質(zhì)控辦督查的三級(jí)質(zhì)控管理體系,實(shí)行病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),做到及時(shí)反饋、持續(xù)改進(jìn)。

        (二)依靠技術(shù)力量保障電子病歷檔案的安全性

        提高電子病歷檔案安全性,以下兩種技術(shù)值得關(guān)注。一是應(yīng)用PKI技術(shù)提供安全支持。PKI可采用非對(duì)稱密碼算法原理給系統(tǒng)安全應(yīng)用提供可依據(jù)的X.509證書和私鑰,服務(wù)器通過解密傳送的客戶私鑰信息驗(yàn)證客戶身份,病歷記錄修改后醫(yī)師用自己的私鑰進(jìn)行簽名,之后其他對(duì)電子病歷內(nèi)容任何的篡改都無法通過驗(yàn)證,以此來維護(hù)電子病歷檔案的真實(shí)性。二是使用VPN虛擬專用網(wǎng)絡(luò)。通過使用VPN技術(shù)對(duì)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)進(jìn)行加密、封裝、隔離傳輸,確保了電子病歷內(nèi)容的真實(shí)性和使用過程的安全性。

        (三)加快健全電子病歷檔案法律法規(guī)

        建議以“功能等同”為基本的立法原則,從法律層面確立電子病歷檔案數(shù)據(jù)的法律地位,明確使用電子病歷檔案電子簽名的程序合法性及適用條件,以此規(guī)定電子病歷檔案的法律地位和證據(jù)效力。

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