張玉華 楊丹 劉博華 王聰

摘? 要：針對運(yùn)動員膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，尋找安全有效的中醫(yī)藥治療方法是運(yùn)動醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)之一。病例回顧性分析。應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合分階段治療法，患者傷后一年恢復(fù)至傷前運(yùn)動水平。運(yùn)動員與普通人群在治療運(yùn)動損傷方面最大的不同在于運(yùn)動員更強(qiáng)調(diào)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，本例患者的康復(fù)訓(xùn)練貫穿整個治療周期，完美地銜接了治療和訓(xùn)練。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎? 滑雪運(yùn)動員? 火針? 理療? 康復(fù)訓(xùn)練

中圖分類號：G804? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：2095-2813（2019）10（c）-0017-03

1? 病例信息

患者，男，18歲，河北省單板滑雪U型池技巧隊運(yùn)動員，于2018年2月12日訓(xùn)練中完成空中技巧后落地時右膝關(guān)節(jié)扭傷就診。主訴：右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，可以做小范圍屈伸活動。接診后馬上給予冰敷，用脫脂棉繃帶加壓固定，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍X片示骨質(zhì)未見明顯異常。MRI示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量積液，前、后十字韌帶連續(xù)性好，外側(cè)半月板I度撕裂。?？茩z查：右膝關(guān)節(jié)腫脹飽滿，局部皮溫升高，膝周壓痛陽性，浮髕試驗陽性，前后抽屜實驗陰性，內(nèi)外翻應(yīng)力實驗陰性，麥?zhǔn)险麝栃?。右膝關(guān)節(jié)活動度：伸膝135°，屈曲90°。

根據(jù)《實用運(yùn)動醫(yī)學(xué)》[1]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)存在有急性外傷病史或過度使用勞損病史;（2）常好發(fā)于運(yùn)動人群、年老及體胖者;（3）膝關(guān)節(jié)周圍膨隆、腫脹、疼痛、屈膝困難或存在受阻狀況;（4）膝關(guān)節(jié)積液誘發(fā)膨出試驗陽性或浮髕試驗陽性;（5）膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙有廣泛壓痛感，膝關(guān)節(jié)周圍局部皮溫升高;（6）膝關(guān)節(jié)穿刺液為淡粉紅色液體，表面無脂肪滴存在;（7）MRI檢查示膝關(guān)節(jié)積液的存在;（8）膝關(guān)節(jié)損傷后即腫、腫脹較明顯、活動時疼痛劇烈。本病例未做關(guān)節(jié)穿刺，但符合其余7項標(biāo)準(zhǔn)，故西醫(yī)診斷為右膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎合并半月板損傷。

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，中醫(yī)診斷為痹癥、鶴膝風(fēng)、傷筋，氣滯血瘀型。

1.1 傷后0～3d的治療

（1）臥床制動。（2）白天間隔3、4h冰敷一次，每次15min。（3）夜間外敷本門診部自制造新傷一號中藥膏，由大黃、黃柏、梔子、血竭按6∶6∶3∶1的比例調(diào)配，共研細(xì)末，用時以適量凡士林和水調(diào)成膏狀攤于蠟紙上，貼敷于腫脹部位，外纏繃帶。（4）進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，仰臥位患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，繃緊股四頭肌15s、放松5s，反復(fù)做15～20min，同時進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練。3d后局部皮溫正常，放松靜止的狀態(tài)下基本無疼痛，腫脹感有所減輕，但外觀依然飽滿明顯，患肢踩地疼痛屈曲，不能行走。右膝關(guān)節(jié)活動度：伸膝150°，屈曲100°。

1.2 傷后4～10d的治療

（1）火針治療取穴： 患肢外膝眼、內(nèi)膝眼、血海、梁丘。操作方法：為防暈針，讓患者舒適坐于有靠背和扶手的椅子內(nèi)，患膝盡可能大幅度的屈曲，腳踩在地上，這樣有利于觀察上述穴位附近最腫脹處，一會兒我們要在這些地方進(jìn)針。局部常規(guī)消毒以0.5mm×50mm規(guī)格的中火針，應(yīng)用酒精燈外焰將針尖燒紅至白亮，然后立即將針尖垂直穴位表面皮膚刺入，進(jìn)針深度約10mm左右，點(diǎn)刺極速出針，疾進(jìn)疾出，力求穩(wěn)、準(zhǔn)、快[3]。每個穴位附近連續(xù)刺入3～5針，進(jìn)針處有淡紅色透明液體流出。在進(jìn)針處拔罐約10min，可見關(guān)節(jié)腔積液滲出，共排出積液約20ml。操作完畢后再次局部消毒并用創(chuàng)可貼貼針眼處，24h之內(nèi)針眼處不碰水。治療后患者感覺膝關(guān)節(jié)屈伸活動時疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動度：伸膝170°，屈曲120°，患肢踩地疼痛屈曲減輕，可以跛行。隔天再依本法治療第二次，再次排出淡黃色透明積液約5ml。治療后患者感覺右膝關(guān)節(jié)只在屈曲至最大角度時疼痛，活動度：伸膝180°，屈曲130°，患肢踩地疼痛屈曲明顯減輕，可行走距離增長。隔天再依本法治療第三次，只在兩個針眼處各排出一滴淡黃色透明積液。治療后患者感覺右膝關(guān)節(jié)只在屈曲至最大角度時疼痛?；顒佣容^健側(cè)無明顯不同?；贾苌熘辈鹊?zé)o疼痛。行走姿勢正常，有輕微疼痛，最大連續(xù)行走距離100m。（2）行股四頭肌等長及等張性訓(xùn)練。等張性訓(xùn)練方法為：仰臥空蹬自行車，重點(diǎn)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能的練習(xí)。功能鍛煉每日2次，以鍛煉后患側(cè)膝關(guān)節(jié)未感疲勞、腫脹或疼痛為度。

1.3 傷后11d～1個月的治療

（1）電針治療取穴：外膝眼、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、足三里、陰陵泉透陽陵泉。操作方法：患者仰臥位，膝下墊枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲120°左右，穴位常規(guī)消毒，以0.35mm×55mm的針灸針刺入穴位提插捻轉(zhuǎn)至得氣，連接華誼牌電針儀，連續(xù)波，頻率5Hz，強(qiáng)度以患者感覺舒適為度，留針20min，每日一次，每周休息一次。（2）理療：短波或超聲波每日交替使用，每日一次，每周休息一次。（3）功能訓(xùn)練：練習(xí)靜蹲，直立行走，半蹲行走，站平衡器，利用綜合力量訓(xùn)練器或彈力訓(xùn)練帶進(jìn)行股前屈、后伸、內(nèi)收、外展肌群等張性訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度循序漸進(jìn)，以鍛煉后患側(cè)膝關(guān)節(jié)未感疲勞、腫脹或疼痛為度。訓(xùn)練后即刻冰15min。傷后1個月右膝關(guān)節(jié)積液誘發(fā)膨出試驗陰性、浮髕試驗陰性，做全蹲起動作無疼痛，可連續(xù)慢跑800m。

1.4 傷后1～3個月的治療

（1）電針、短波或超聲波每日交替使用，每日一次，每周休息一次。治療方法同二階段。（2）開始滑雪專項訓(xùn)練，為防病情反復(fù)，難度及強(qiáng)度逐漸增加。三階段的功能訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行。訓(xùn)練后即刻冰敷15min。傷后3個月右下肢肌力完全恢復(fù)，期間病情無反復(fù)。

1.5 傷后3個月至半年的治療

（1）電針、短波或超聲波每日交替使用，間斷進(jìn)行。治療方法同二階段。（2）開始空中技巧訓(xùn)練，為防病情反復(fù)，難度及強(qiáng)度逐漸增加。三階段的功能訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行。訓(xùn)練后即刻冰敷15min。傷后半年競技水平恢復(fù)傷前。

傷后半年病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)，只堅持訓(xùn)練后冰敷，停止其他治療，至2019年2月份完稿前無復(fù)發(fā)，競技水平超過傷前。

2? 按語

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)受到急性創(chuàng)傷或慢性損傷過程時，膝關(guān)節(jié)滑膜存在損傷甚至破裂，引起膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液的一種非感染性炎癥反應(yīng)疾病[4]。若在急性期未得到及時的治療和有效的控制，經(jīng)統(tǒng)計約有13%的患者會形成反復(fù)發(fā)作的慢性滑膜炎，導(dǎo)致滑膜肥厚、粘連，引起關(guān)節(jié)退行性病變。其臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、屈伸活動受限等[5]。

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是單板滑雪U型場地技巧運(yùn)動員的常見病、多發(fā)病之一。但因我國此項目開展的晚，我們積累的病例較少，故此次只選取了一個病程記錄完整、多種方法綜合治療，并取得良好療效的典型病例。

目前本病的西醫(yī)治療方法分為手術(shù)和非手術(shù)療法兩大類。傳統(tǒng)的滑膜切除手術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除手術(shù)，損傷較大且容易引起膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，且遠(yuǎn)期效果有待驗證，存在反復(fù)發(fā)作傾向。非手術(shù)療法中關(guān)節(jié)腔穿刺、沖洗，關(guān)節(jié)腔注射激素類藥物、玻璃酸鈉，口服非甾體類消炎藥等，雖有效控制了癥狀，但并發(fā)癥多，如反復(fù)穿刺、沖洗和注射易加重滑膜和軟骨損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變，且同時存在治療時間長、關(guān)節(jié)積液吸收慢、容易引起股四頭肌萎縮和關(guān)節(jié)粘連等，影響最終療效[6];臨床實踐證明，反復(fù)多次膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽液、注射醋酸氫化考地松、利多卡因等療法使得療程過長，約10～15周，甚至因不規(guī)范的膝關(guān)節(jié)腔穿刺、注射，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔感染[7-8]。非甾體消炎藥對胃腸道副作用大。理療可以緩解此病，又具有痛苦小、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，但起效慢、療程長、易復(fù)發(fā)。鑒于此，尋找安全有效的中醫(yī)藥治法治療本病是我們運(yùn)動醫(yī)學(xué)工作者的研究熱點(diǎn)。

《靈樞·官針》曰： “凡刺有九……，九曰焠刺，焠刺者，刺燔針則取痹也?！被疳樀淖饔迷恚?一是借火助陽，二是開門祛邪，三是以熱引熱。借火助陽，即借助火熱，溫壯陽氣。操作過程中，火針燒紅后其表面溫度可達(dá)800℃左右，針刺入皮膚后局部皮膚軟組織蛋白碳化，針孔形成一個開放性的通道[9]，癰膿瘀血痰濁水濕等有形之邪，可從針孔直接排出體外。配合拔罐法可以讓局部產(chǎn)生負(fù)壓，促使關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液瘀血排出，增強(qiáng)火針溫經(jīng)祛瘀止痛的療效。選穴上，梁丘穴、血海穴其深部為髕上囊，內(nèi)外膝眼其深部為髕下囊，火針針刺這幾處穴位可透達(dá)至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，直達(dá)關(guān)節(jié)滑膜。

待關(guān)節(jié)積液一去，改用毫針微通之法。

運(yùn)動員與普通人群在治療運(yùn)動損傷方面最大的不同在于運(yùn)動員更強(qiáng)調(diào)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，尤其是結(jié)合本人項目特點(diǎn)的康復(fù)訓(xùn)練，同時在恢復(fù)期間應(yīng)避免再次受傷，訓(xùn)練時要注意受傷部位是否能夠接受高強(qiáng)度與高難度的訓(xùn)練。單板滑雪U型場地技巧項目對運(yùn)動員的下肢力量、平衡感、協(xié)調(diào)性要求非常高。本例患者的康復(fù)訓(xùn)練貫穿整個治療周期，完美地銜接了治療和訓(xùn)練。

2022年冬奧會雪上項目將在河北省張家口崇禮舉行，我們要在幾年內(nèi)迅速積累該項目的治療經(jīng)驗，做好醫(yī)療服務(wù)工作。并且群眾愛好者也日漸增多，這方面的研究具有社會推廣意義。

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