黃升 梁善強 梁其海 陸炎 顧梅麗

【摘要】 目的 比較三種常見口服碳水化合物應用于胃十二指腸穿孔急診手術(shù)患者術(shù)后加速康復外科（ERAS）中的效果。方法 60例胃十二指腸穿孔急診手術(shù)患者， 根據(jù)術(shù)后早期給予的口服碳水化合物不同分為葡萄糖組（21例）、術(shù)能組（21例）及素乾組（18例）。三組患者術(shù)后均接受ERAS管理， 葡萄糖組患者給予10%葡萄糖， 術(shù)能組患者給予術(shù)能多維飲料， 素乾組給予麥芽糊精果糖飲料（商品名：素乾）。比較三組患者首次進食時間、拔除胃管時間及首次肛門排氣時間、出入院體重變化幅度及術(shù)后C反應蛋白（CRP） 、住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 葡萄糖組首次進食中位時間32 h、拔除胃管中位時間55 h， 術(shù)能組分別為48、93 h， 素乾組分別為84、96 h。葡萄糖組及術(shù)能組首次進食時間明顯短于素乾組， 葡萄糖組拔除胃管時間明顯短于術(shù)能組、素乾組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。葡萄糖組首次肛門排氣時間短于術(shù)能組、素乾組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。葡萄糖組住院時間短于術(shù)能組、住院費用低于術(shù)能組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組患者的出入院體重變化幅度及術(shù)后1、2、3 dCRP水平兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 胃十二指腸穿孔急診手術(shù)患者在術(shù)后ERAS管理中早期口服10%葡萄糖及素乾的療效可能優(yōu)于術(shù)能多維飲料。

【關(guān)鍵詞】 口服碳水化合物;胃十二指腸穿孔;加速康復外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.006?The application of three oral carbohydrates on enhanced recovery after surgery for patients with gastroduodenal perforation undergoing emergency surgery ? HUANG Sheng， LIANG Shan-qiang， LIANG Qi-hai， et al. Department of Hepatobiliary Gastrointestinal Surgery， Beiliu Peoples Hospital， Yulin 537400， China

【Abstract】 Objective ? To compare the effect of several oral carbohydrates on enhanced recovery after surgery （ERAS） for emergency surgery patients with gastroduodenal perforation. Methods ? A total of?60 gastroduodenal perforation patients undergoing emergency surgery were divided into glucose group?（21 cases）， Shuneng group （21 cases） and Suqian group （18 cases） according to the different oral carbohydrates given early after operation. Three groups all received ERAS management. Glucose group received 10% glucose， Shuneng group received Shuneng multidimensional beverage， and Suqian group received maltodextrin fructose beverage （trade name：Suqian）. Comparison was made on time of first feeding， time of gastric tube removal and time of first anal exhaust， change of body weight at admission and discharge， post-operative C-reactive protein （CRP）， hospitalization time， hospitalization expenses and occurrence of complications in three groups. Results ? The median time of first feeding and gastric tube removal were 32 and 55 h in glucose group， which were 48 and 93 h in Shuneng group， and 84 and 96 h in Suqian group. The time of first feeding in glucose group and Shuneng group was obviously shorter than that in Suqian group， and time of gastric tube removal was in glucose group was obviously shorter than that in Shuneng group and Suqian group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The time of first anal exhaust in glucose group was obviously shorter than that in Shuneng group and Suqian group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time of glucose group was shorter than that of Shuneng group， and hospitalization expenses was lower than that of Shuneng group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in changes of body weight at admission and discharge and C-reactive protein （CRP） levels at 1， 2 and 3 d after operation in pairwise comparison （P>0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of complications after operation in three groups （P>0.05）. Conclusion ? Early oral administration of 10% glucose and Suqian in ERAS management after emergency operation for gastroduodenal perforation may be more effective than Shuneng multidimensional beverage.

【Key words】 Oral carbohydrates; Gastroduodenal perforation; Enhanced recovery after surgery

加速康復外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的概念， 最早由丹麥的Henrik Kehlet在上個世紀90年代首次提出[1]， 后被我國黎介壽教授引入。該理念最開始應用于腸道手術(shù)， 現(xiàn)已逐步應用于胃食管手術(shù)、肝膽手術(shù)、骨科手術(shù)等。術(shù)后早期給予患者補充腸內(nèi)營養(yǎng)、促進胃腸活動是ERAS管理的重要環(huán)節(jié)。本研究旨在比較ERAS管理中幾種常見口服碳水化合物在胃十二指腸穿孔急診手術(shù)患者康復過程中的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究為前瞻性研究， 納入北流市人民醫(yī)院2017年6月10日～2019年3月10日60例行胃十二指腸穿孔急診手術(shù)患者， 根據(jù)術(shù)后早期給予的口服碳水化合物不同分為葡萄糖組（21例）、術(shù)能組（21例）及素乾組（18例）。葡萄糖組患者中男女比例19∶2， 平均年齡（51.43±10.19）歲;術(shù)能組患者中男女比例19∶2， 平均年齡（55.05±11.78）歲;素乾組患者中男女比例15∶3， 平均年齡（56.33±10.49）歲。

三組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（H/F=0.73、1.09， P=0.779、0.342>0.05）， 具有可比性。納入標準：①行胃十二指腸穿孔急診手術(shù)患者;②患者術(shù)前無重大基礎(chǔ)疾病， 包括高血壓、糖尿病、腦梗死等;③患者無口腔及食管等影響進食的疾病。排除標準：①排除哺乳期或妊娠期患者;②排除術(shù)前有重度營養(yǎng)不良患者;③排除>70歲術(shù)后恢復困難患者;④排除拒絕參加研究者。本研究獲得北流市人民醫(yī)院倫理委員會的批準。

1. 2 方法 三組患者自入院開始給予禁食， 同時胃腸減壓， 術(shù)后均接受ERAS管理。術(shù)后24 h內(nèi)或無腹脹感后即經(jīng)胃管或經(jīng)口給予口服碳水化合物， 葡萄糖組患者給予10%葡萄糖， 術(shù)能組患者給予術(shù)能多維飲料， 素乾組給予素乾。48 h后或患者胃腸功能恢復后給予拔除胃管。

1. 3 觀察指標 比較三組患者首次進食時間、拔除胃管時間、術(shù)后情況[首次肛門排氣時間、出入院體重變化幅度及術(shù)后（1、2、3 d） CRP、住院時間、住院費用]及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用方差檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示， 采用Kruskal-Wallis H檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者首次進食時間及拔除胃管時間比較 葡萄糖組首次進食中位時間32 h、拔除胃管中位時間55 h， 術(shù)能組分別為48、93 h， 素乾組分別為84、96 h。葡萄糖組及術(shù)能組首次進食時間明顯短于素乾組， 葡萄糖組拔除胃管時間明顯短于術(shù)能組、素乾組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 三組患者術(shù)后情況比較 葡萄糖組首次肛門排氣時間短于術(shù)能組、素乾組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)能組和素乾組首次肛門排氣時間比較差異無有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。葡萄糖組住院時間短于術(shù)能組、住院費用低于術(shù)能組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)能組和素乾組患者住院時間及住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組患者的出入院體重變化幅度及術(shù)后1、2、3 d CRP水平兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2， 表3。

2. 3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 葡萄糖組患者術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為0;術(shù)能組患者術(shù)后出現(xiàn)2例傷口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%;素乾組患者術(shù)后出現(xiàn)2例傷口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%。三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其中素乾組2例感染患者癥狀較重， 感染處理時間長， 延長平均住院時間， 2例患者住院時間分別為24、33 d。

3 討論

在ERAS的管理中包括術(shù)前加強教育、縮短術(shù)前禁食時間、術(shù)中保溫、術(shù)后不留置引流管、術(shù)后充分陣痛、術(shù)后早期進食等部分組成。近年來， 國內(nèi)外多項研究表明ERAS理念在外科手術(shù)中起到了積極的作用[2-4]。研究表明， 術(shù)后早期進食能促進手術(shù)患者的康復[5-8]， 主要體現(xiàn)在縮短住院時間、減少住院費用方面。口服碳水化合物為流質(zhì)， 能用于術(shù)后早期進食。本研究通過比較三種口服碳水化合物在胃十二指腸穿孔患者急診術(shù)后ERAS中的應用效果， 希望有助于指導胃腸道手術(shù)后患者口服碳水化合物的選擇。

本研究顯示， 葡萄糖組首次肛門排氣時間短于術(shù)能組、素乾組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)能組和素乾組首次肛門排氣時間比較差異無有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。有研究表示， ERAS術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)不僅僅是為提供營養(yǎng)素， 而是對胃腸黏膜的滋潤作用[9]。故本研究認為， 對比葡萄糖， 術(shù)能和素乾含營養(yǎng)物質(zhì)更多， 但加重胃腸道負擔， 不利于術(shù)后胃腸動力恢復。本研究發(fā)現(xiàn)， 葡萄糖組住院時間短于術(shù)能組、住院費用低于術(shù)能組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)能組和素乾組患者住院時間及住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。有研究表明， 早期進食有助于降低住院費用、縮短住院時間[10]， 在本研究的基線資料中， 術(shù)能組和素乾組患者均較葡萄糖組患者進食時間晚， 可能導致住院時間延長。術(shù)能組和素乾組均有2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染， 可能導致住院時間延長和住院費用增加。本研究中三組患者的出入院體重變化幅度及術(shù)后1、2、3 d CRP水平兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 可能與三種碳水化合物營養(yǎng)成分較單一且不含免疫成分有關(guān)。

腹腔感染、胃排空障礙為術(shù)后ERAS最常見的并發(fā)癥[11]， 在本研究中未出現(xiàn)。在使用術(shù)能和素乾的兩組患者中分別出現(xiàn)了2例切口感染， 但三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;素乾組在出現(xiàn)感染、患者住院時間延長的情況下， 并未增加總住院費用及住院時間。本研究還是存在一些不足：僅為單中心、小樣本前瞻性研究;術(shù)前營養(yǎng)篩查對胃腸道手術(shù)的開展十分必要[12]， 而本研究納入的對象均為急診手術(shù)患者， 夜間缺少人手進行營養(yǎng)篩查。

綜上所述， 胃十二指腸穿孔患者在急診手術(shù)后ERAS中早期口服素乾及10%葡萄糖可能較好， 術(shù)能和素乾不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。

參考文獻

[1] Kehlet H， Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg， 2002， 183（6）：630-641.

[2] 薛志剛， 于健春， 康維明， 等. 圍手術(shù)期營養(yǎng)干預加速胃腸外科術(shù)后康復：單中心前瞻隊列研究. 協(xié)和醫(yī)學雜志， 2018， 9（6）：52-58.

[3] Mortensen K， Nilsson M， Slim K， et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy： Enhanced Recovery After Surgery （ERAS?） Society recommendations. Br J Surg， 2014， 101（10）：1209-1229.

[4] 王林， 李平. 加速康復外科理念下口服營養(yǎng)支持在胃癌病人圍手術(shù)期的應用. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2016， 23（5）：300-302， 308.

[5] 魏丞， 滕文浩， 陳書， 等. 營養(yǎng)及加速康復外科在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應用. 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志， 2017， 4（3）：291-296.

[6] 康冰， 秦儉， 李穎， 等. 加速康復外科理念下口服營養(yǎng)支持在髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的應. 中國保健營養(yǎng)， 2019， 29（8）：33-34.

[7] 劉銳， 沈海濱， 劉小金， 等. 經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)在結(jié)直腸癌加速康復外科中的應用價值研究. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2019， 29（1）：37-39.

[8] 李東曉， 楊振淮， 邱芳華， 等. 針刺療法聯(lián)合快速康復外科營養(yǎng)支持在結(jié)直腸癌圍術(shù)期中的應用效果. 廣西醫(yī)學， 2018， 40（8）：872-875.

[9] 黎介壽. 營養(yǎng)支持治療與加速康復外科. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2015， 22（2）：65-67.

[10] 江志偉， 李寧. 結(jié)直腸手術(shù)應用加速康復外科中國專家共識（2015版）. 中華胃腸外科雜志， 2015（8）：785-787.

[11] Sugisawa N， Tokunaga M， Makuuchi R， et al. A phase II study of an enhanced recovery after surgery protocol in gastric cancer surgery. Gastric cancer： official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association， 2016， 19（3）：961-967.

[12] 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會. 成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南. 中華外科雜志， 2016， 54（9）：641-657.

[收稿日期：2019-07-09]