張倩雯， 劉亨利， 王金龍， 王婧， 王昊

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科(遼寧錦州 121001)

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)較快以及術(shù)后不良并發(fā)癥少等多種優(yōu)勢(shì)[1]，正逐漸被推崇。但腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后疼痛依然是影響患者滿意度的重要因素。腹橫肌平面阻滯(TAP)已經(jīng)進(jìn)入?yún)^(qū)域麻醉的領(lǐng)域，它可以有效緩解腹部手術(shù)患者的術(shù)后疼痛[2]，目前已被廣泛用于腹部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是超聲引導(dǎo)下更加直觀地為患者帶來便利。鹽酸羥考酮可激動(dòng)μ、κ受體，對(duì)內(nèi)臟痛和病理性疼痛有很好的療效。研究[3-4]證實(shí)羥考酮對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后有良好的鎮(zhèn)痛效果，而且不良反應(yīng)相比芬太尼、舒芬太尼等更少。傳統(tǒng)的術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛大多采用正常背景劑量模式，但這種模式會(huì)增加嗜睡和惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生[5]，不利于術(shù)后早期康復(fù)。有研究表明[6]，正常背景劑量的術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛模式存在藥物使用過量的風(fēng)險(xiǎn)。因此如何對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛模式進(jìn)行優(yōu)化，如何實(shí)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期康復(fù)具有重要意義，但目前臨床上缺乏相關(guān)研究。本研究旨在探究腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無背景劑量羥考酮對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性、可行性，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過本院倫理委員會(huì)許可，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇本院2018年7月至2019年2月行全身麻醉下腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者50例，年齡40～65歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物過敏者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者；(3)合并慢性阻塞性氣道疾病、麻痹性腸梗阻、慢性支氣管哮喘等；(4)術(shù)前2周內(nèi)服用單胺氧化酶抑制劑者；(5)腹部皮膚感染及凝血機(jī)制障礙者。將它們隨機(jī)分為TAP+無背景劑量的羥考酮組(NO級(jí))、有背景劑量的羥考酮組(BO組)，每組25例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

項(xiàng)目例數(shù)年齡(歲)BMI(kg/m2)性別(例)ASA分級(jí)(例)男女Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)NO組2551.6±4.423.2±5.71510322BO組2553.2±5.724.0±4.9169223t/2值1.1110.5390.0850.000P值0.2720.5910.7711.000

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，無術(shù)前用藥，由同一組外科醫(yī)生手術(shù)操作。入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。開放上肢外周靜脈，輸注乳酸林格液體。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射戊乙奎醚0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射地塞米松5 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、氟比洛芬酯50 mg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.25 mg/kg，待睫毛反射等消失，給予輔助通氣，3 min后可視喉鏡下氣管插管后控制呼吸，呼吸頻率(RR) 10～14次/min，I∶E為1∶2，潮氣量(VT) 8～10 mL/kg，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg。術(shù)中維持采用1.0%～2.0%七氟醚持續(xù)吸入，微量注射泵持續(xù)泵入右美托咪定0.4～0.6 μg/(kg·h)，術(shù)中根據(jù)情況靜脈注射順阿曲庫銨和舒芬太尼。兩組患者在切皮前行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，將探頭放置腋前線與肋弓下緣交點(diǎn)的位置，在超聲引導(dǎo)下，使針尖到達(dá)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜平面，回抽無血后注藥。每側(cè)給予0.375%羅哌卡因20 mL+右美托咪定20 μg。兩組患者均在腹部閉合前給予2 mg羥考酮，術(shù)畢連接并啟動(dòng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵。兩組的PCIA鎮(zhèn)痛泵配方均用羥考酮40 mg+生理鹽水配成100 mL。NO組無背景劑量，單次追加劑量5 mL/次，鎖定時(shí)間10 min。BO組的背景劑量為2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間10 min。手術(shù)后，患者的意識(shí)完全清楚，自主呼吸和肌肉力量恢復(fù)后，拔出氣管導(dǎo)管。觀察數(shù)分鐘送至麻醉恢復(fù)室。若患者使用鎮(zhèn)痛泵后持續(xù)疼痛VAS評(píng)分超過5分，靜脈注射0.06 mg/kg羥考酮予以補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后4、8和12 h視覺模擬量表(VAS)評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；記錄兩組患者術(shù)后T1(12 h內(nèi))、T2(12～24 h)、T3(24～48 h)各時(shí)間段羥考酮的使用量；記錄兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間；觀察并記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率以及患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的總體滿意度，不良反應(yīng)包括：皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

1.4.1 VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，患者能忍受；4～6分為中度疼痛，疼痛影響睡眠，但仍可耐受；7～10分為重度疼痛，疼痛難忍。

1.4.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，但能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較 NO組手術(shù)時(shí)間為(165.4±13.5)min，BO組為(168.6±12.3)min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.876，P=0.385)

2.2 各時(shí)間點(diǎn)兩組間VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 兩組患者在術(shù)后4、8和12 h的VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后羥考酮使用情況的比較 NO組患者術(shù)后T1、T2、T3各時(shí)間段羥考酮使用量明顯少于BO組患者，且兩組患者T1時(shí)間段羥考酮使用量少于T2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況的比較 與BO組患者相比，NO組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯提前，住院時(shí)間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 分

項(xiàng)目例數(shù)T1T2T3NO組256.40±2.29?18.80±4.6727.20±5.22BO組2524.66±0.24?25.42±0.4350.02±0.51t值39.6517.05721.754P值0.0000.0000.000

*與T2比較P<0.05

項(xiàng)目例數(shù)首次排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)NO組2548.32±4.016.88±0.73BO組2558.44±4.389.92±1.19t值8.52110.888P值0.0000.000

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和總體滿意度的比較 BO組患者惡心嘔吐發(fā)生率高于NO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者均未見皮膚瘙癢，其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與BO組相比，NO組患者術(shù)后總體滿意度明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和總體滿意度的比較例(%)

3 討論

近年來由于生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)等改變，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，結(jié)直腸癌的治療也取得飛速發(fā)展。目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已廣泛用于臨床，已成為結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[8]。手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體釋放大量的炎性細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致疼痛過敏、過度應(yīng)激等一系列反應(yīng)[9]。術(shù)后持續(xù)急性疼痛也可引起患者生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體造成諸多不良影響，引起一系列并發(fā)癥。

TAP指通過向側(cè)腹壁的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥來阻滯支配正中腹壁的神經(jīng)區(qū)域，以此緩解患者腹部的疼痛感。TAP最初提出距今已有十余年，研究表明腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中起到了良好的效果，但無法緩解內(nèi)臟痛[10]。腹腔鏡手術(shù)引起的內(nèi)臟疼痛是術(shù)后疼痛的重要原因之一。鹽酸羥考酮是一種強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)具有μ、κ雙受體激動(dòng)效應(yīng)。羥考酮與μ阿片受體親和力不高， 與κ受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11],羥考酮藥物起效時(shí)間2～3 min，5 min達(dá)峰，相比舒芬太尼鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4 h[11]，極大減少了阿片類的追加次數(shù)以及藥物使用量。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[4]，羥考酮對(duì)于內(nèi)臟痛和混合性軀體痛鎮(zhèn)痛效果明顯，特別對(duì)內(nèi)臟疼痛的鎮(zhèn)痛作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥。κ受體激動(dòng)劑主要對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激引起的內(nèi)臟痛有抗傷害作用，但是對(duì)其他炎性反應(yīng)效果并不明顯，而且合成的特異性κ受體激動(dòng)劑很少能引起術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。Staahl等[12]的研究也證實(shí)，當(dāng)激動(dòng)κ受體時(shí)，機(jī)體可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，有效減少手術(shù)刺激所引起的內(nèi)臟痛。研究表明[13]，羥考酮可抑制結(jié)直腸癌細(xì)胞血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)以及癌細(xì)胞的遷移能力，并且可以誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而減弱結(jié)直腸癌細(xì)胞的增殖能力，因此羥考酮可能會(huì)作為結(jié)直腸癌患者術(shù)后首選的鎮(zhèn)痛藥物。

最新術(shù)后疼痛的管理指南中提出，對(duì)于無阿片類藥物耐受的成年患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)提倡設(shè)置為無背景劑量模式，這樣患者可以根據(jù)自身的需求給藥，不僅可以有效減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，而且降低惡心、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。

對(duì)于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，無背景劑量輸注不僅可滿足患者鎮(zhèn)痛的需求，還較大程度減少鎮(zhèn)痛藥的使用量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，NO組和BO組之間的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果類似，但NO組患者術(shù)后各時(shí)間段羥考酮的使用量明顯少于BO組，與上述研究結(jié)果一致。兩組患者術(shù)后T1時(shí)間段羥考酮的使用量少于T2時(shí)間段的用量，這與Rao Kadam等[15]研究TAP可有效減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用的結(jié)果相一致。在兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較中發(fā)現(xiàn)，NO組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間較BO組明顯提前、住院時(shí)間也顯著縮短，說明無背景劑量術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛更有利于患者術(shù)后康復(fù)。惡心嘔吐是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生與諸多因素有關(guān)，其中阿片類藥物的使用是增加術(shù)后惡心嘔吐的重要原因之一。本研究結(jié)果顯示，NO組患者術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生明顯低于BO組，而且兩組患者術(shù)后總體滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明NO組在滿足鎮(zhèn)痛的情況下，更安全、舒適。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無背景劑量羥考酮對(duì)于腹腔鏡直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)少、患者滿意度高，更有利于患者康復(fù)。