夏雪梅， 朱滔

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院(浙江杭州 310053); 2浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤外科(浙江杭州 310022)

宮頸癌是常見婦科惡性疾病，發(fā)病率較高，對女性健康與生命安全帶來了嚴(yán)重影響。目前宮頸癌主要采用根治手術(shù)治療，由于手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后會影響膀胱的正常功能，前期需要留置尿管導(dǎo)尿[1]。但需注意的是，術(shù)后長時間的尿管留置易導(dǎo)致尿路感染，會對術(shù)后恢復(fù)帶來不可估量的影響。因此，臨床需對宮頸癌手術(shù)患者導(dǎo)尿管相關(guān)感染因素提高重視，并做好針對性、預(yù)見性的護(hù)理，以促使患者早日康復(fù)出院。但目前的臨床研究多傾向于對宮頸癌患者術(shù)后的護(hù)理分析，少有關(guān)于留置尿管后尿路感染高危因素的探究[2-3]。本文基于目前研究現(xiàn)狀進(jìn)一步深入分析，總結(jié)宮頸癌根治術(shù)患者留置尿管后尿路感染的主要危險因素，并提出有效可行的護(hù)理干預(yù)策略，現(xiàn)作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遵循隨機(jī)原則選取醫(yī)院2017年10月至2018年10月醫(yī)院收治行宮頸癌根治術(shù)的子宮頸癌患者86例。通過入院時間先后情況將其分組，即對照組與觀察組，每組各43例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目年齡(歲)BMI(kg/m2)病理分型(例)宮頸癌分期(例)鱗癌腺癌ⅠaⅠbⅡaⅡb對照組52.4±8.1624.8±2.562518215197觀察組51.9±8.5225.0±2.6323203111613t/2值0.2780.3570.1892.873P值0.7820.7220.6640.412

1.2 納入與排除指標(biāo) (1)納入指標(biāo)：經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為子宮頸癌，宮頸癌在Ⅰa～ Ⅱb期，并行全子宮切除根治術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療；術(shù)后均留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿；患者年齡大于18歲且最高年齡不超過70歲；有正常的理解、表達(dá)能力。(2)排除指標(biāo)：術(shù)前合并其他泌尿系統(tǒng)疾??；術(shù)前有尿路感染或合并其他部位感染；凝血障礙、血液系統(tǒng)、心腎功能疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組宮頸癌患者均行根治術(shù)治療：行膀胱與直腸側(cè)窩切口，將連接子宮的韌帶與結(jié)締組織分離切斷，切除全部子宮，然后行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后常規(guī)操作方法留置導(dǎo)尿管，采用同一型號的一次性雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.3.2 護(hù)理方法 對照組術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理：持續(xù)無菌護(hù)理操作，持續(xù)監(jiān)測生命體征變化情況，叮囑患者清淡飲食，囑咐患者家屬輔助做好患者的身體清潔衛(wèi)生、泌尿系統(tǒng)護(hù)理。

觀察組患者基于對照組尿路感染高危因素予以針對性護(hù)理干預(yù)。

1.3.2.1 泌尿系統(tǒng)護(hù)理 患者術(shù)后留置尿管時間過長、泌尿系統(tǒng)護(hù)理不佳、陰道分泌物過多等，均與尿路感染相關(guān)，因此觀察組患者加強(qiáng)了泌尿系統(tǒng)護(hù)理。每日由專業(yè)護(hù)士用0.5%的醋酸氯己定棉球?qū)颊哌M(jìn)行會陰部、陰唇、尿道口、肛門、外露導(dǎo)尿管等部位進(jìn)行規(guī)范的擦洗護(hù)理，早晚各1次，及時清除陰道分泌物。擦洗完畢后對泌尿系統(tǒng)各部位噴灑令皮欣預(yù)防感染，與患者有接觸的床單被褥、衣褲等處也進(jìn)行噴灑，2次/d，且床單衣物隨臟隨換，提高患者臥床期間的清潔度。

1.3.2.2 導(dǎo)尿管管理護(hù)理 研究發(fā)現(xiàn)，對照組導(dǎo)尿引流裝置密閉性不佳，不規(guī)范的膀胱沖洗操作，集尿系統(tǒng)反復(fù)被打開，引起尿袋放尿口污染，也是尿路感染的高危因素。因此觀察組患者統(tǒng)一由專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行導(dǎo)管系統(tǒng)護(hù)理，護(hù)理時嚴(yán)格遵循無菌操作原則，妥善固定尿管尿袋并定期檢查，將集尿袋固定在低于膀胱又高于地面且他人不易碰到的位置，以減少污染。加強(qiáng)患者及家屬健康教育，不允許患者家屬不當(dāng)操作。鼓勵患者多飲水多排尿，以促進(jìn)生理性膀胱沖洗，避免頻繁打開集尿系統(tǒng)沖洗液沖洗膀胱，以減少尿袋放尿口污染。

1.3.2.3 心理護(hù)理 留置尿管及拔除尿管不可避免地會對患者尿道內(nèi)壁造成一定程度的刺激和損傷，再加上患者長期臥床留置尿管，需要他人經(jīng)常幫忙清潔身體，倒除尿液，在心理上難免產(chǎn)生一定的自卑感、焦慮感等，由此引起的一系列機(jī)體上的應(yīng)激反應(yīng)，既不利于術(shù)后恢復(fù)，也容易導(dǎo)致尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。為此，觀察組患者予以心理護(hù)理干預(yù)，術(shù)后以專業(yè)量表評估患者的心理狀態(tài)，通過安慰、鼓勵、轉(zhuǎn)移注意力等針對性護(hù)理模式減輕患者負(fù)性情緒，同時在泌尿系統(tǒng)護(hù)理時注意保護(hù)患者的隱私，護(hù)理時請無關(guān)人員不要在旁觀看等，通過關(guān)病房門、病床放置屏風(fēng)、圍簾遮擋等，提高患者的安全感，增加患者依從性。

1.3.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 留置尿管期間容易因尿管打折、牽拉、受壓等發(fā)生尿潴留、尿道疼痛刺激、尿路損傷、漏尿等并發(fā)癥，增加尿路感染的發(fā)生率。針對這一高危因素，醫(yī)院自制蝶形大膠布，將大腿大側(cè)距尿道口8 cm區(qū)域皮膚用75%酒精清潔脫脂干燥后，將蝶形固定貼粘貼于其上，蝶形叉口處膠布將尿管纏繞粘貼，起到舒適穩(wěn)妥固定、減少尿管脫出打折的作用，蝶形固定期每隔1周更換一次即可。同時，對病員褲進(jìn)行改良，增加固定綁帶，在患者臥床期間用綁帶固定尿管，減少尿管因翻身、蜷腿等擺動脫落。同時在小腿側(cè)縫制一口袋，患者下床活動時可將尿袋放于其中，減少尿管牽拉、移動、打折等，以方便患者行走活動，提高舒適感，減少尿管刺激疼痛。其他還有壓瘡、皮疹等，也是尿管留置期間常見并發(fā)癥，均予以針對性護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo) (1)尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者留置尿管期間發(fā)生尿痛、尿急等尿路刺激癥，或合并發(fā)熱。無感染癥狀者導(dǎo)尿留取尿液培養(yǎng)見革蘭陰性桿菌、革蘭陽性桿菌菌數(shù)分別超過105CFU/mL、104CFU/mL，有感染癥狀者細(xì)菌培養(yǎng)超過102CFU/mL。(2)尿管留置情況：統(tǒng)計兩組患者導(dǎo)尿管的留置時間、陰道分泌物持續(xù)時間、尿管留置期間尿路感染及并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)心理狀態(tài)及護(hù)理滿意度：在尿管留置期間應(yīng)用自我評定抑郁量表(SAS)、焦慮量表(SDS)評估患者的負(fù)面心理狀態(tài)，評分越低心理狀態(tài)越佳；拔管后應(yīng)用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評估患者的導(dǎo)尿管留置期間的護(hù)理滿意度，滿分100分，評分越高越滿意。

2 結(jié)果

2.1 留置尿管尿路感染的高危因素分析 對照組留置尿管期間發(fā)生尿路感染12例，占比27.91%。以對照組患者是否發(fā)生尿路感染作為應(yīng)變量，其他可能引起尿路感染的高危因素作為自變量，進(jìn)行非條件多因素logistic回歸分析，統(tǒng)計認(rèn)為術(shù)后尿管留置時間過長、泌尿系統(tǒng)護(hù)理不規(guī)范、尿袋放尿口污染、置管后并發(fā)癥等與尿路感染的發(fā)生呈高度相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 留置尿管尿路感染的高危因素分析

2.2 兩組尿管留置效果分析 基于留置尿管后尿路感染高危因素分析，觀察組患者術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理后相較于對照組，觀察組尿管留置時間及陰道分泌物持續(xù)時間顯著縮短，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；截止拔管時觀察組尿路感染發(fā)生率6.98%明顯低于對照組27.91%(P<0.05)。見表3。

項(xiàng)目例數(shù)尿管留置時間(d)陰道分泌物持續(xù)時間(d)尿路感染發(fā)生率[例(%)]留置尿管并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]對照組4313.6±4.728.2±4.3812(27.91)17(39.53)觀察組439.2±2.652.8±2.263(6.98)2(4.65)t/2值5.3307.1846.54115.200P值0.0010.0010.0110.001

2.3 兩組心理狀態(tài)及護(hù)理滿意度分析 觀察組患者置管期間心理狀態(tài)更佳，護(hù)理滿意度更高，各指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心理狀態(tài)及護(hù)理滿意度分析 分

3 討論

近年來二價宮頸癌疫苗在我國各城市已全面上線，四價、九價宮頸癌疫苗在一二線城市也相繼上市，可見女性對宮頸癌疾病的預(yù)防與治療已越來越重視[4-5]。但由于宮頸癌疫苗屬于自費(fèi)疫苗，費(fèi)用昂貴，在我國尚未普及，宮頸癌仍是嚴(yán)重威脅女性健康的常見惡性腫瘤[6]。我國宮頸癌發(fā)病率高居世界第二，每年約有3萬女性因?qū)m頸癌致死，且發(fā)病率漸呈年輕化趨勢[7]。由于宮頸癌早期癥狀不明顯，很多患者在發(fā)病時已是晚期，只能采用根治手術(shù)治療。但術(shù)后遺留問題較多，影響患者恢復(fù)，常見的便是術(shù)后早期膀胱正常功能喪失，一般要留置導(dǎo)尿管14 d左右?guī)椭拍?。而?dǎo)尿管留置期間受到多種因素共同作用，易引起尿路感染等并發(fā)癥，使患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，增加身心負(fù)擔(dān)與治療費(fèi)用[8-9]。為此，臨床一直在積極探索宮頸癌術(shù)后患者發(fā)生尿路感染相關(guān)高危因素，并找尋有效的護(hù)理干預(yù)對策，以促進(jìn)手術(shù)治療效果，加快患者康復(fù)。

有研究[10]發(fā)現(xiàn)，宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染，可能與年齡偏大、尿管留置時間過長、術(shù)后化療、住院時間長、合并糖尿病等因素相關(guān)，患者的感染部位主要在手術(shù)切口以及泌尿系統(tǒng)，其中泌尿系統(tǒng)道感染占比最高，提示臨床應(yīng)提高對宮頸癌術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的重視。在侯俐等[11]的研究中，發(fā)現(xiàn)314例行宮頸癌根治術(shù)的患者中就有112例發(fā)生尿道感染，發(fā)生率為35.67%，可見宮頸癌患者術(shù)后尿路感染的發(fā)生率普遍較高。本次研究中，遵循隨機(jī)對照的原則將近年來收治的86例子宮頸癌患者作為研究對象，其中43例入院在先，作為對照組。對照組患者實(shí)施宮頸癌根治術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)留置尿管，并予以基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。對照組患者術(shù)后臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有12例(27.91%)留置尿管期間發(fā)生尿路感染，發(fā)生率與邊立華等[12]報道的在機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)后留置D-J管后泌尿系感染的發(fā)生率27.90%類似。邊立華等[12]研究認(rèn)為，血紅蛋白、血清白蛋白是患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的保護(hù)因素，術(shù)后輔助治療是泌尿系統(tǒng)感染的高危因素，而在本次研究中對照組患者的非條件多因素logistic回歸分析認(rèn)為，術(shù)后尿管留置時間過長、泌尿系統(tǒng)無規(guī)范護(hù)理、尿袋放尿口污染、置管后并發(fā)癥等，屬于尿路感染的高危因素。本研究對泌尿系統(tǒng)高危因素的統(tǒng)計結(jié)果與相關(guān)研究存在差異，認(rèn)為這可能與研究側(cè)重點(diǎn)的不同有關(guān)。

宮頸癌術(shù)后發(fā)生尿路感染是一種比較嚴(yán)重的預(yù)后問題，在術(shù)后發(fā)生感染不僅會增加并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者術(shù)后恢復(fù)，還有可能造成宮頸癌的復(fù)發(fā)，若不及時治療，后果十分嚴(yán)重。本研究通過對對照組尿路感染發(fā)生情況及相關(guān)因素的分析認(rèn)為，護(hù)理方案不合理、不規(guī)范，對尿路感染發(fā)生的影響較大。對照組患者采用的是基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，因基礎(chǔ)護(hù)理將重點(diǎn)放在患者術(shù)后生命體征變化、術(shù)后用藥、環(huán)境護(hù)理、飲食指導(dǎo)等方面，并未充分重視到對患者的泌尿系統(tǒng)護(hù)理?；A(chǔ)護(hù)理期間尿管留置時間過長，導(dǎo)致尿道長期受到刺激，尿袋口易污染等，從而造成了尿路感染的發(fā)生率過高[13]。再者，宮頸癌根治術(shù)患者在術(shù)后尿管留置期間，還易合并尿道黏膜損傷，尿潴留、尿出血、輸尿管陰道瘺等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥均影響了患者術(shù)后早期恢復(fù)，也容易增加醫(yī)護(hù)患矛盾，給正常的醫(yī)療秩序帶來影響[14-15]。因此，針對宮頸癌根治術(shù)后尿管留置期間導(dǎo)致尿路感染發(fā)生的高危因素，采取合理、有效措施加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，是臨床當(dāng)前需特別關(guān)注的話題。

本研究中，基于對照組術(shù)后尿管留置期間尿路感染發(fā)生情況分析，將后期入院的43例同樣實(shí)施宮頸癌根治術(shù)治療的患者作為觀察組。觀察組患者在術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理的同時，重點(diǎn)關(guān)注了患者留置尿管后尿路感染的高危因素，并根據(jù)各種危險因素予以針對性、個體化的護(hù)理干預(yù)處理。針對患者患者術(shù)后尿管留置期間陰道分泌物增多，清潔度下降等問題分析，觀察組加強(qiáng)患者的陰道、肛門、陰唇等部位清潔護(hù)理，避免陰道分泌物過多。同時聯(lián)合應(yīng)用令皮欣噴霧噴灑。令皮欣主要成分是改性幾丁質(zhì)，用于患者陰道時，能起到止血止痛、長效抑菌，殺菌消毒、促進(jìn)細(xì)胞活化的作用，從而降低患者陰道分泌物持續(xù)時間，使患者不易發(fā)生尿路感染[16]。同時，令皮欣還可以吸附毒素與炎癥介質(zhì)，減輕對局部損傷作用從而縮短炎癥過程。通過研究對比可見，加強(qiáng)陰道護(hù)理的觀察組患者陰道分泌物持續(xù)時間明顯降低，尿管留置時間減少，尿路感染發(fā)生率也得到明顯下降，可見加強(qiáng)陰道護(hù)理的重要性。

有研究指出[17]，宮頸癌術(shù)后患者因臨床癥狀表現(xiàn)、留置尿管等因素而產(chǎn)生尷尬、不配合、情緒低落等不良心理，會增加尿路感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率，對術(shù)后恢復(fù)會帶來一定程度影響。同樣的，術(shù)后留置尿管期間出現(xiàn)的尿急、尿頻、尿痛等癥狀，不僅對患者生理上產(chǎn)生影響，也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理上的焦慮、抑郁等負(fù)性反應(yīng)。因此，觀察組患者在加強(qiáng)尿路系統(tǒng)清潔護(hù)理的同時，還針對患者負(fù)面情緒導(dǎo)致的一系列應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步加強(qiáng)了患者的心理護(hù)理干預(yù)。通過專業(yè)性、個體化的心理護(hù)理，使患者能夠緩解負(fù)面情緒，在術(shù)后護(hù)理期間盡可能保持良好的心理狀態(tài)；認(rèn)真講明留置尿管及抗感染治療的重要性，使患者以正常的心態(tài)看待尿管留置現(xiàn)象，提高認(rèn)知，減少尷尬和焦慮，進(jìn)一步使尿管留置的依從性得到提高，早日促進(jìn)疾病康復(fù)[18]。觀察組患者術(shù)后的焦慮、抑郁量表評分明顯降低，可見心理干預(yù)的顯效性與重要性。相關(guān)研究還指出[19]，留置尿管后尿潴留等并發(fā)癥也是造成尿路感染的重要因素，本次研究通過對照組臨床資料的分析也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。觀察組患者基于前人臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[20]，制作蝶形大固定貼，同時通過對病員褲增加固定帶與口袋，促進(jìn)導(dǎo)尿管與尿袋的固定，提高患者留置尿管的舒適度，這對減少尿潴留、漏尿、陰道刺激損傷等有顯著作用，同時降低了尿路感染發(fā)生率。

綜上所述，宮頸癌根治術(shù)患者留置導(dǎo)尿管期間易發(fā)生尿路感染，臨床應(yīng)根據(jù)尿路感染的高危因素予以針對性、有效性護(hù)理干預(yù)，以提高護(hù)理水平，降低尿路感染發(fā)生率，促使患者早日康復(fù)出院。但本研究也存在一定的局限性，因?yàn)閷儆诨仡櫺栽O(shè)計，易產(chǎn)生選擇偏倚和回憶偏倚。再者本研究納入的樣本量有限，研究范圍也僅局限于本醫(yī)院，可能會造成結(jié)果上的偏倚，因此后期展開大樣本、多中心的研究很有必要。