陳飛， 裘金綠， 王靜

杭州市兒童醫(yī)院內(nèi)一科(浙江杭州 310014)

小兒因年齡較小，自控力差，加上疾病所帶來的痛苦，患兒入院治療時多表現(xiàn)為嚴(yán)重的哭鬧，且對于自己的病情難以表述清楚，需要家屬進(jìn)行描述[1-3]。因此患兒及家屬均處在比較焦慮的狀態(tài)中，常表現(xiàn)為煩燥、易怒等消極情緒，不僅影響醫(yī)護(hù)的診斷及治療，同時也加重了患兒的心理負(fù)擔(dān)，對患兒的治療及康復(fù)產(chǎn)生不良影響[4-6]。為此，對患兒及家屬進(jìn)行必要的心理支持至關(guān)重要，同時本研究在以往研究基礎(chǔ)上，采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。PDCA循環(huán)管理是美國質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)提出，是按照策劃(Plan，P)、實(shí)施(Do，D)、檢查(Check，C)、處理(Action，A)的順序進(jìn)行質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系[7]，臨床研究顯示，PDCA循環(huán)法應(yīng)用于多種疾病的護(hù)理中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其對提高疾病治療效果，改善疾病預(yù)后，緩解患者的不良心理等發(fā)揮重要作用。故本研究將PDCA循環(huán)干預(yù)應(yīng)用于小兒住院患者護(hù)理中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017年12月至2018年11月小兒內(nèi)科收治的患兒63例為調(diào)查對象，依照入院日期為對照組(2017年12至月2018年5月)31例，其中男17例，女14例，年齡5～14歲，平均(7.87±3.26)歲，疾病類型：小兒哮喘11例，小兒支氣管肺炎10例，小兒腹瀉8例，小兒過敏性紫癜2例。觀察組(2018年6—11月)32例，其中男19例，女13例，年齡5～14歲，平均(8.16±3.08)歲，疾病類型：小兒哮喘14例，小兒支氣管肺炎10例，小兒腹瀉7例，小兒過敏性紫癜1例。兩組患兒基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有參加研究的患兒均由法定代監(jiān)護(hù)人簽定治療知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡5～15歲，男女不限；(2)首次入院治療者；(3)神志清楚，正常聽懂和遵從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)及安排；(4)患兒監(jiān)護(hù)人意識清楚，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在智力缺限或精神發(fā)育遲滯；(2)伴意識模糊；(3)年齡<5歲不能正常配合的患兒；(4)同時合并有心、肝、腎等重要器官功能障礙者。

1.3 護(hù)理方法 兩組患兒均給予對癥治療，其中對照組給予常規(guī)護(hù)理，主要包括對患兒的基礎(chǔ)護(hù)理，定時生命體征檢查，預(yù)防并發(fā)癥，進(jìn)行飲食干預(yù)等。

觀察組采用基于預(yù)后價(jià)值分析的分層次心理聯(lián)合PDCA循環(huán)模式指導(dǎo)下的護(hù)理管理模式，措施如下。

1.3.1 P計(jì)劃階段 將參加本項(xiàng)研究的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行整合分組，在科室的病歷管理系統(tǒng)中，收集并整理以往收治患兒的相關(guān)資料，包括患兒的基本情況，所患疾病，住院時間，預(yù)后，住院期間的情緒變化情況，治療依從性，監(jiān)護(hù)人焦慮和抑郁的情況以及滿意度等。集合組內(nèi)人員，以頭腦風(fēng)暴法尋找在以往工作中所出現(xiàn)的各類問題，比如病房環(huán)境冷漠，患兒在短期住院內(nèi)無法適應(yīng)環(huán)境，監(jiān)護(hù)人對疾病的了解不足，心理負(fù)擔(dān)過重，護(hù)理人員與患兒及監(jiān)護(hù)人的交流不夠充分且缺乏主動性等。提出相應(yīng)的解決方案，并安排實(shí)施的進(jìn)度。

1.3.2 D執(zhí)行階段 采用相應(yīng)的措施，對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行干預(yù)。(1)美化病房設(shè)置：在兒科病房內(nèi)改變整體的色調(diào)與裝飾風(fēng)格，打破以往以白色為主的環(huán)境，利用多種卡通圖案作為裝飾，并多利用紅色，黃色等顏色鮮明色系的貼紙等放置于病房的墻面與病床上，將病房內(nèi)所使用的床單被套等，更換為兒童所使用的帶有卡通圖案的樣式，更改醫(yī)務(wù)人員以白色為主的著裝，代之以更加鮮艷顏色的服飾。在病房內(nèi)盡量模仿正常的學(xué)校或者幼兒園的內(nèi)部擺設(shè)，緩解兒童入院之后的陌生感。(2)改進(jìn)健康教育方法：患兒入院后護(hù)理人員應(yīng)每天在病床前與患兒和監(jiān)護(hù)人進(jìn)行一對一的溝通與交流，要對其介紹住院治療期間的注意事項(xiàng)，和有關(guān)于疾病知識、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容，本研究要求輔助護(hù)士每天至患兒床前與患兒及家屬進(jìn)行“一對一”的健康宣教，主要宣教內(nèi)容為促進(jìn)患兒康復(fù)，防治并發(fā)癥的發(fā)生。(3)心理方面：醫(yī)護(hù)人員要及時與患者溝通交流，積極為患兒排除心理障礙。同時要多和患兒與家庭探討一些疾病之外的話題，如時下熱播的動畫片等等。盡量控制患兒家屬的情緒波動，減輕其心理負(fù)擔(dān)。盡量將年齡相仿的患兒放入同一個病房內(nèi)，并且鼓勵在病情穩(wěn)定期間，年齡相近的患兒可以多互動，一起玩游戲，加強(qiáng)交流，讓患兒在住院期間也不感到孤獨(dú)，而且感到有玩伴的快樂。(4)加強(qiáng)患者及家屬的生活照顧：向院里申請?jiān)黾哟脖坏氖褂昧?，?qiáng)化早晨及夜間護(hù)理管理，并指導(dǎo)陪護(hù)家屬參與到護(hù)理管理中，實(shí)施APN排班，確保治療高峰時患兒能夠得到有效的照護(hù)，并申請啟用優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動基金，在科室配備微波爐、奶瓶消毒機(jī)、洗衣機(jī)、烘干機(jī)等便民設(shè)施，并制訂管理細(xì)則，方便患兒及家屬安全使用。在病室放置護(hù)患聯(lián)系本，患者反映的意見建議3 d內(nèi)予以解決。(5)護(hù)士工作積極性培養(yǎng)：在病房的顯著部位放置易拉寶等患兒救治、護(hù)理等的相關(guān)知識宣傳工具，同時將每月的患兒治療情況及病情改善程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將結(jié)果張貼在護(hù)士長辦公室的信息欄中，讓每個護(hù)士都看到數(shù)據(jù)的變化，以此來工作人員的士氣，增加工作積極性。(6)健康教育大講堂：每周四下午13：00為健康宣教時間，大講堂內(nèi)容包括患兒疾病發(fā)病機(jī)制、護(hù)理方法、治療方法、預(yù)防措施等，由輔助護(hù)士通知家屬去學(xué)習(xí)交流，每周一項(xiàng)內(nèi)容，并講授課人所講的內(nèi)容錄制成視頻，通過微信發(fā)送給家屬，以便家屬后續(xù)學(xué)習(xí)，對于家屬不理解的問題，輔助護(hù)士還可能過微信進(jìn)行解答，有效保證對患兒的全面護(hù)理。

1.3.3 C檢查階段 每一個自然月底對本月次患兒的治療情況、護(hù)理方法及執(zhí)行情況、疾病康復(fù)情況進(jìn)行分析，同預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對比，核查完成情況，并要求將檢查結(jié)果與本科室績效獎金相掛鉤，提升人員的工作積極性。

1.3.4 A處理階段 以1個月為1個周期，將檢查的結(jié)果進(jìn)行公開總結(jié)分析，將結(jié)果上報(bào)到上級領(lǐng)導(dǎo)處，并且對本周期內(nèi)的不足之處找出解決方案，并在下一個周期中執(zhí)行，如此形成周期的反復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心理情緒 應(yīng)用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[8]和抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)[9]對患兒家屬進(jìn)行護(hù)理效果評定，其中SAS量表50～60分：輕度焦慮，61～70分：中度焦慮，>70分：重度焦慮；SDS量表，輕度抑郁：50～59分；中度抑郁：60～69分；重度抑郁：≥70分，量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.875。兩個量表均為分?jǐn)?shù)越低則效果越好。

1.4.2 依從性 自行設(shè)計(jì)患兒治療依從性調(diào)查表，對患兒或其家屬進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)4個方面，A：是否有忘記服藥的經(jīng)歷？B：是否能遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理？C：是否能配合護(hù)士護(hù)理工作？D：是否在疾病改善后自行減少或停止服用藥物？4個問題均答“否”，為患者服藥依從性佳，否則即為依從性不佳或差。干預(yù)前調(diào)查測試其Cronbach′sα系數(shù)為0.872。

1.4.3 家屬滿意度調(diào)查 患兒出院前，病房護(hù)士為患兒家長發(fā)放自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷。問卷由本院臨床護(hù)理專家和專科醫(yī)生針對兒科護(hù)理共同編制，內(nèi)容包括環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理結(jié)果等，共8個條目。采用Likert5評分法，非常滿意：5分，滿意：4分，一般：3分，不滿意：2分，非常不滿意：1分。滿意率=(非常滿意+滿意)/總體×100%。預(yù)試驗(yàn)表明Cronbachα系數(shù)為0.886。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)后臨床效果比較 觀察組患兒在護(hù)理后出現(xiàn)不穩(wěn)定情緒(害怕、焦慮及抑郁)的人數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=10.235,P=0.001)，見表1。

2.2 兩組患兒干預(yù)前后依從性調(diào)查比較 干預(yù)前，兩組患兒治療依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.063,P>0.05);干預(yù)后，觀察組患兒治療依從性優(yōu)于對照組(2=4.019,P<0.05)，見表2。

表1 兩組患兒干預(yù)后臨床效果比較 例(%)

表2 兩組患兒干預(yù)前后依從性調(diào)查比較 例(%)

干預(yù)前兩組患兒家屬SAS、SDS量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，兩組患兒家屬SAS、SDS量表評分均較干預(yù)前顯著降低(P<0.05)。且觀察組較對照組評分降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患兒家屬SAS、SDS量表評分比較 分

*與干預(yù)前比較P<0.05

2.3 兩組患兒家屬滿意度評價(jià) 觀察組患兒家屬護(hù)理滿意度為90.63%，高于對照組的64.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.210,P=0.013)，見表4。

表4 兩組患兒家屬滿意度評價(jià) 例(%)

3 討論

小兒內(nèi)科是醫(yī)院的重要科室之一，由于其收治的患兒年齡較小，語言表達(dá)及思維能力欠缺，故對于疾病的描述均是由家屬來講述，因此小兒內(nèi)科也是容易遭到患兒家屬投訴的重要科室之一[10-11]。同時由于患兒較小疾病耐受性、依從性等較成人差，增加了疾病的治療及護(hù)理困難。同時，調(diào)查顯示，由于患兒更容易出現(xiàn)情緒上的巨大波動，如害怕、焦慮和抑郁等一系列心理情緒上的變化，對于治療及康復(fù)產(chǎn)生不利影響[12-14]。因此，緩解患兒及監(jiān)護(hù)人的消極心態(tài)對于保證治療的順利實(shí)施，促進(jìn)患兒的康復(fù)至關(guān)重要。

本研究觀察組患兒采用PDCA循環(huán)模式指導(dǎo)下的護(hù)理管理模式對小兒內(nèi)科患兒進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患兒在護(hù)理后出現(xiàn)害怕、焦慮及抑郁等負(fù)面情緒的人數(shù)明顯少于對照組，而情緒穩(wěn)定的患兒人數(shù)則多于對照組(P<0.05)，表明該種護(hù)理管理模式可有效改善患兒的消極情緒，促進(jìn)情緒穩(wěn)定。在該種方法下，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員同患兒的溝通，給予患兒同其他同齡人玩耍的機(jī)會，通過病房內(nèi)環(huán)境的變化，使冷漠的病房更加像患兒入院之前所處的學(xué)校、幼兒園等熟悉的環(huán)境，一定程度上消除了心理上障礙。盡管患兒未必真的理解自己所患疾病的情況，但是創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，讓其感受到快樂，有助于情緒的改善。同時健康教育有效改變了患兒及家屬錯誤認(rèn)知，通過患兒間的交流、游戲增強(qiáng)了患兒自身價(jià)值感，從而緩解其不良情緒狀態(tài)。而情緒改善后對于治療依從性的提升也具有極大的好處。

患兒患病后，家屬的心理變化較大，本研究中SAS、SDS量表評分結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患兒家屬SAS、SDS量表評分均較高，表明患兒家屬存在抑郁、焦慮情緒狀態(tài)，這也符合多數(shù)家長的心態(tài)。而干預(yù)后，觀察組患兒家屬SAS、SDS量表評分較對照組評分降低幅度更大(P<0.05)；李林麗等[15]將PDCA循環(huán)護(hù)理應(yīng)用于小兒支氣管炎患兒后發(fā)現(xiàn)，家屬的心理狀態(tài)及護(hù)理滿意度得到明顯提高，與本研究結(jié)果相似。這可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)的護(hù)理中雖有心理干預(yù)內(nèi)容，但其干預(yù)時間短，系統(tǒng)性差、隨機(jī)性強(qiáng)，因此，雖能夠發(fā)揮緩解患者不良情緒的效果，但作用較差。而在PDCA循環(huán)干預(yù)管理的模式中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)住院患兒的家長均具有較為嚴(yán)重的負(fù)性情緒問題時，就將該問題列為了必須解決的困難之一，在實(shí)際的解決過程中，不僅將患兒的心理護(hù)理作為重點(diǎn)[16]，同時更重視對患兒監(jiān)護(hù)人的心理輔導(dǎo)，以成人對成人的積極交流，改變家屬心理障礙。由于在本干預(yù)模式下，要求護(hù)理人員要積極主動的同患兒與監(jiān)護(hù)人交流，避免了以往護(hù)理人員只是被動傳播相關(guān)知識的局面，使患兒家屬得到的信息增多，交流更加順暢和徹底。而且在交流過程中，也要求不能僅僅限于疾病的知識宣教，否則就顯得過于刻板和生硬，需要醫(yī)護(hù)人員像朋友聊天一樣的，將醫(yī)學(xué)之外的事情納入到交流內(nèi)容中，讓患兒或者監(jiān)護(hù)人可以暫時忽略醫(yī)患的身份，代之以朋友的感覺。本研究中還強(qiáng)調(diào)了同齡兒童之間的互動作用，這種病友之間的游戲互動和交流，又可以進(jìn)一步的使患兒的身心得到放松，使不良情緒得到緩解。

家屬滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患兒滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。PDCA循環(huán)模式護(hù)理管理方法的指導(dǎo)下，無論是患兒還是監(jiān)護(hù)人，在住院期間擁有了與醫(yī)護(hù)人員更多的交流機(jī)會和更大的交流深度，這也直接促進(jìn)了雙方的認(rèn)同感增加，醫(yī)護(hù)人員可以對患兒的病史，治療情況等擁有更為深刻的了解，監(jiān)護(hù)人也更加體諒醫(yī)護(hù)人員工作的不易。由于PDCA循環(huán)模式護(hù)理管理方法的主要強(qiáng)調(diào)了對于心理的干預(yù)[17-18]，因此患兒和監(jiān)護(hù)人的情緒反應(yīng)得到了很大的緩解，心理的穩(wěn)定是獲得良好療效的基礎(chǔ)，該種方式下可以保證患兒以一種積極主動的心態(tài)接受治療，并且治療的依從性上升，獲得更好療效的概率增加，當(dāng)然滿意度也會呈現(xiàn)增高的趨勢。

國內(nèi)部分學(xué)者也得到與本研究相似的結(jié)果，認(rèn)為PDCA循環(huán)模式護(hù)理管理可顯著提升家長對疾病的了解，并在護(hù)理人員協(xié)助下對患兒飲食習(xí)慣、心理狀態(tài)等方面進(jìn)行干預(yù)，有助于患兒預(yù)后恢復(fù)。但以往對于PDCA循環(huán)模式的研究主要集中于單病種的研究，而本研究率先將其應(yīng)用于小兒內(nèi)科護(hù)理管理中，涉及病種較多，護(hù)理人員需付出更多的精力與時間，在PDCA執(zhí)行過程中內(nèi)容更豐富，更具有系統(tǒng)化，同時也為PDCA在小兒內(nèi)科護(hù)理管理中的應(yīng)用提供了依據(jù)。

綜上所述，PDCA循環(huán)模式護(hù)理管理方法能夠促進(jìn)小兒內(nèi)科患兒不良情緒的改善，提高治療依從性，改善家屬不良情緒，提高家屬滿意度，值得廣泛推廣和應(yīng)用。但本次研究也有不足之處，未對護(hù)理人員的學(xué)歷及分配方面進(jìn)行探究，且研究對象例數(shù)較少，因此需要在今后的研究中更為深入全面地探討PDCA循環(huán)干預(yù)在小兒內(nèi)科護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。