賀秋平, 劉婷婷， 郭潔， 石彩曉

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院 1東區(qū)神經(jīng)內(nèi)科， 2PICU， 3護(hù)理部(河南鄭州 450018)

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者轉(zhuǎn)移到普通病房可能會(huì)對(duì)患者及家屬帶來(lái)負(fù)面情緒，表現(xiàn)為焦慮、抑郁等，這一現(xiàn)象被稱為遷移應(yīng)激[1]。兒科重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit, PICU)由ICU延續(xù)而來(lái)，是集中救治和護(hù)理重癥患兒的場(chǎng)所，為危重癥患兒提供系統(tǒng)、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)救治及護(hù)理相關(guān)技術(shù)，在兒科危重癥的救治中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[2]，隨著兒科重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的日益發(fā)展，PICU平均住院日逐漸縮短，越來(lái)越多的重癥患兒由家屬照顧?；純翰∏橼呌诜€(wěn)定時(shí)會(huì)安排其由PICU轉(zhuǎn)往普通病房，無(wú)陪制度的限制、陌生的環(huán)境、病情的不確定性、對(duì)普通病房醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的擔(dān)憂等使得患兒家屬產(chǎn)生一定水平的遷移應(yīng)激，這不但影響患兒家屬的心理健康，同時(shí)也影響著患兒的康復(fù)[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)外研究[5-11]多為ICU患者家屬相關(guān)研究，而PICU患兒家屬的相關(guān)研究較少。本研究基于成立由護(hù)士主導(dǎo)，醫(yī)師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)治療師等多學(xué)科人員共同參與的多學(xué)科延續(xù)護(hù)理小組，制訂個(gè)性化護(hù)理方案，以期降低 PICU轉(zhuǎn)出患兒家屬的遷移應(yīng)激水平，促使其更好地發(fā)揮對(duì)患兒的支持作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取方便抽樣法，選取本院2018年8月PICU轉(zhuǎn)出的46例患兒家屬作為對(duì)照組，2018年10月PICU轉(zhuǎn)出的42例患兒家屬作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)，患兒方面：入住PICU時(shí)間≥72 h、計(jì)劃轉(zhuǎn)至普通病房。家屬方面：每例患兒選取1名家屬，要求年齡≥21歲、為患兒直系親屬、承擔(dān)患兒的主要照顧任務(wù)和醫(yī)療決策者、知情同意、自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通交流障礙、認(rèn)知障礙或有嚴(yán)重的精神疾病史及其他無(wú)法完成調(diào)查問(wèn)卷者。

1.2 研究工具

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 (1)自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問(wèn)卷 內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭年收入、婚姻狀況、醫(yī)療支付方式、宗教信仰、入PICU方式、入住PICU時(shí)間、居住地及患兒年齡。(2)ICU轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激量表(family relocation stress scale items， FRSS)該量表由Oh等[1]編制，由國(guó)內(nèi)研究者[12-14]翻譯成中文。共17個(gè)條目，由4個(gè)維度組成：遷移的準(zhǔn)備(6個(gè)條目，轉(zhuǎn)出 ICU的分離焦慮)、家屬的壓力(4個(gè)條目，對(duì)治療條件和環(huán)境改變的認(rèn)識(shí))、患者的自理能力(5個(gè)條目，對(duì)患者危重病的認(rèn)識(shí))和遷移的滿意度(2個(gè)條目，對(duì)普通病房護(hù)理的擔(dān)憂)。量表計(jì)分方式為5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”，分別賦值1～5分。由于兒科患者年齡小、病情重，無(wú)法評(píng)判其意愿及生活自理情況，經(jīng)過(guò)專家咨詢后，刪除了量表的4和15兩個(gè)條目，使其更適合兒科這一特殊群體使用。最高75分，最低15分，分?jǐn)?shù)越低，說(shuō)明家屬遷移應(yīng)激水平越高。60～75分為低水平，45～59分為中等水平，15～44分為高水平。量表重測(cè)信度系數(shù)為0.81，分半信度為0.95，Cronbach′s α系數(shù)為0.97。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查前取得相關(guān)人員同意與配合。調(diào)查員包括主管護(hù)師1名，護(hù)師2名，均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，在患兒轉(zhuǎn)出當(dāng)天開展調(diào)查。調(diào)查前，向患兒家屬說(shuō)明目的、意義、內(nèi)容、填寫方法和注意事項(xiàng)，征得同意，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并收回，統(tǒng)一編碼。填寫過(guò)程中遇到的問(wèn)題采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行回答。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷88份，收回有效問(wèn)卷88份，有效回收率為100%。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 按常規(guī)轉(zhuǎn)科流程，由PICU護(hù)士進(jìn)行常規(guī)健康指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 組建多學(xué)科延續(xù)護(hù)理小組，成員為 PICU護(hù)理組組長(zhǎng)、主管醫(yī)師，轉(zhuǎn)入科室責(zé)任護(hù)士，心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)治療師，除PICU主管醫(yī)師外其他人員均為具有5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員，以上所有人員共同參與制訂患兒由 PICU轉(zhuǎn)至普通病房的個(gè)性化延續(xù)護(hù)理方案。

1.3.3 干預(yù)方案的制定 患兒轉(zhuǎn)科前1～2 d，召開由多學(xué)科延續(xù)護(hù)理小組成員及患兒的主要照顧者參加的討論會(huì)。PICU護(hù)理組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)患兒家屬的聯(lián)絡(luò)和患兒的護(hù)理指導(dǎo)；主管醫(yī)師負(fù)責(zé)病情介紹及疾病相關(guān)知識(shí)講解；轉(zhuǎn)入科室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹轉(zhuǎn)入科室環(huán)境、醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平、轉(zhuǎn)入后護(hù)理示范指導(dǎo)及健康教育等；心理咨詢師負(fù)責(zé)評(píng)估和干預(yù)患兒家屬的心理狀況；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)患兒的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和指導(dǎo)；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患兒健康功能測(cè)評(píng)并制訂訓(xùn)練計(jì)劃；充分征求患兒主要照顧者的意見后，共同制訂個(gè)性化延續(xù)護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果 觀察組42例，對(duì)照組46例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 遷移應(yīng)激得分情況及滿意度結(jié)果 兩組的遷移應(yīng)激總分、條目得分和患兒家屬滿意度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 遷移應(yīng)激量表4個(gè)維度得分情況 兩組的各維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

3.1 PICU轉(zhuǎn)出患兒家屬處于中等水平的遷移應(yīng)激 本研究對(duì)照組調(diào)查結(jié)果示：PICU轉(zhuǎn)出患兒家屬的遷移應(yīng)激水平處于中等程度，與Oh等[1]、周松等[12]研究結(jié)果相似。PICU患兒由于病情危重、變化快及治療效果的不確定性，使患兒家屬面臨著巨大的心理壓力。無(wú)陪管理制度造成患兒與家屬的分離，使PICU患兒家屬產(chǎn)生焦慮、恐懼及強(qiáng)烈的無(wú)助感等負(fù)性情緒。在實(shí)際工作中，大多數(shù)醫(yī)院的 PICU都存在醫(yī)護(hù)人員不足的現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員將全部精力放在如何成功救治每例危重患兒上面，沒(méi)有更多的精力去關(guān)注同樣承受巨大心理壓力的患兒家屬。事實(shí)上作為最有力的支持者，患兒家屬的心理壓力在很大程度上影響著患兒的康復(fù)及醫(yī)患關(guān)系的結(jié)果[15-18]。當(dāng)患兒家屬被告知患兒即將從 PICU轉(zhuǎn)至普通病房，而其又沒(méi)有做好準(zhǔn)備時(shí)，他們的焦慮水平就會(huì)增加，可能會(huì)感到被遺棄、無(wú)助和焦慮[19]。轉(zhuǎn)出PICU是患兒病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志，患兒家屬在感到欣慰的同時(shí)，可能還存在一些擔(dān)憂：監(jiān)護(hù)設(shè)備的減少，醫(yī)護(hù)人員工作模式的不同，家屬參與照護(hù)的不專業(yè)性，醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)的關(guān)注度下降等，他們可能認(rèn)為轉(zhuǎn)出是不安全的，擔(dān)心患兒轉(zhuǎn)到普通病房后，新的病房管理規(guī)定和不熟悉的環(huán)境進(jìn)一步加劇了這種情況[20-21]。

表1 一般資料 例(%)

3.2 多學(xué)科合作延續(xù)護(hù)理能有效降低PICU轉(zhuǎn)出患兒家屬遷移應(yīng)激水平，提高患兒家屬滿意度 相關(guān)研究表明[22-23]，患者由重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)出至普通病房時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定程度的轉(zhuǎn)移焦慮，對(duì)患者后續(xù)的治療、護(hù)理和康復(fù)很不利。本研究中，對(duì)照組按常規(guī)的健康指導(dǎo)，雖可給予家屬一定程度的心理安慰，但受限于人員、專業(yè)知識(shí)及病情的復(fù)雜性等諸多因素，仍然使其產(chǎn)生了中等水平的遷移應(yīng)激。為了緩解這一現(xiàn)象，從而確?；純耗艿玫竭B續(xù)高質(zhì)量的照護(hù)，在患兒病情趨于穩(wěn)定即將轉(zhuǎn)至普通病房時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分做好轉(zhuǎn)出前的準(zhǔn)備。

多學(xué)科延續(xù)護(hù)理是與常規(guī)的護(hù)理干預(yù)不同的護(hù)理新模式，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，實(shí)施延續(xù)護(hù)理，提前做好與家屬的溝通，告知家屬所要轉(zhuǎn)入科室環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的水平，增加熟悉感并做好思想準(zhǔn)備，取得配合[24]。多學(xué)科合作，參與患兒由 PICU轉(zhuǎn)至普通病房的延續(xù)性護(hù)理，不僅重視患兒的疾病護(hù)理，而且關(guān)注家屬的心理護(hù)理，為患兒量身定制護(hù)理方案，使家屬在患兒轉(zhuǎn)科過(guò)程中得到連續(xù)無(wú)縫隙的健康指導(dǎo)[25-26]，從而緩解其心理壓力，更加相信孩子會(huì)康復(fù)，積極樂(lè)觀地配合醫(yī)護(hù)工作。此外，該護(hù)理模式還能使患兒家屬更為全面、客觀地了解醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)性和專業(yè)性，體會(huì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，這不僅有利于患兒家屬和醫(yī)護(hù)人員之間的交流和溝通，而且使其更加信任醫(yī)護(hù)人員，從而提升其滿意度[27-28]。本研究中，由 PICU責(zé)任組長(zhǎng)、主管醫(yī)師，轉(zhuǎn)入科室責(zé)任護(hù)士，心理咨詢師，營(yíng)養(yǎng)師及康復(fù)治療師共同合作，組建多學(xué)科延續(xù)護(hù)理小組，在患兒轉(zhuǎn)科前1～2 d，召開由患兒家屬參與的討論會(huì)，共同制訂個(gè)性化延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，使患兒家屬了解患兒目前病情及疾病相關(guān)知識(shí)，熟悉轉(zhuǎn)入科室環(huán)境，知曉轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平，基本掌握照護(hù)患兒的技能，獲得系統(tǒng)、專業(yè)、連續(xù)的心理支持及營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)指導(dǎo)，減輕焦慮，增加信任，從而降低其遷移應(yīng)激水平，提高滿意度。

項(xiàng)目例數(shù)總分條目得分家屬滿意度[例(%)]觀察組4260.38±8.034.02±0.5339(92.85)對(duì)照組4651.65±6.053.44±0.4038(82.60)t/2值12.85212.86217.117P值0.0490.0490.037

表3 維度得分 分

患者從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)往普通病房的過(guò)程中，不論是患者還是家屬均會(huì)產(chǎn)生一定程度的遷移應(yīng)激，由此帶來(lái)的延續(xù)護(hù)理問(wèn)題常常被醫(yī)護(hù)人員忽視。本研究通過(guò)組建多學(xué)科延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，協(xié)同干預(yù)，家屬參與，既使患兒享受到全程無(wú)縫隙的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，又有效地降低了患兒家屬的遷移應(yīng)激水平，提升了滿意度。本研究?jī)H是一家單位，樣本量少，干預(yù)時(shí)間短，存在一定的制約。建議今后與相關(guān)單位合作開展研究，擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)延續(xù)護(hù)理隨訪時(shí)間，拓展延續(xù)護(hù)理內(nèi)容，持續(xù)跟蹤隨訪驗(yàn)證干預(yù)效果，觀察遠(yuǎn)期成效。