張曉凡， 劉罡， 蔡云亮， 孫振和

1深圳市龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518111)； 2深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518172)

目前我國行人工關節(jié)置換術的患者逐年增加，其中人工膝關節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)所占比重日益增長[1]。盡管TKA能顯著改進關節(jié)炎患者的生活質量，但有研究表明，TKA術后疼痛是影響手術效果和膝關節(jié)功能恢復的重要原因，因此，TKA的圍手術期鎮(zhèn)痛是整個手術流程的關鍵一環(huán)[2]。多模式鎮(zhèn)痛方案已經在近年來已經在TKA的手術中比較廣泛地應用，包括術前鎮(zhèn)痛、術中和術后多種鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用，其中關節(jié)周圍注射的局部浸潤鎮(zhèn)痛在手術中應用方便，同時可促進術后早期恢復，改善關節(jié)的疼痛也減少了藥物使用的不良反應[3]。局部浸潤鎮(zhèn)痛多采用“雞尾酒”方案，其中所使用的藥物可包括局部麻醉藥和多種添加劑，如非甾體抗炎藥藥物和腎上腺素[4]。這些鎮(zhèn)痛方案的應用效果仍有爭議，且使用方案并未有統(tǒng)一標準。布比卡因和羅哌卡因均是“雞尾酒”方案中的主要藥物，有研究報道羅哌卡因的起效時間比布比卡因更快[5]，但目前的研究中，仍缺乏高質量的臨床研究對比兩種藥物的具體臨床效果。因此，本研究擬采用前瞻隨機對照性研究，評價布比卡因和羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛在膝關節(jié)置換中術后的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—12月于我院行初次單側膝關節(jié)置換的患者共50例，納入標準：(1)符合原發(fā)性骨關節(jié)炎診斷標準并具有手術指征[6]；(2)初次行TKA治療；(3)年齡60～80歲；(4)能自行或在家屬配合下完成問卷調查；(5)所有患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)合并免疫系統(tǒng)疾病的患者；(2)肥胖的患者(BMI≥28 kg/m2)；(3)合并由脊柱或脊髓原因引起的膝關節(jié)疼痛；(4)對布比卡因和羅哌卡因過敏；(5)合并有嚴重的心、肝、腎功能不全。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核并批準。分組方法采用CONSORT 聲明(2010 版)標準，隨機化設置樣本大小為25例，納入研究的50例患者采用隨機雙盲原則分為布比卡因組和羅哌卡因組各25例。兩組患者的年齡、性別比例、體質指數對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 處理方法

1.2.1 基本處理 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，單側膝關節(jié)置換術均由本院高年資主任醫(yī)師按照標準操作完成，手術返回病房清醒后即開始進行股四頭肌收縮、踝泵活動等功能訓練，術后36 h內拔除傷口引流管，同時給予相同的抗凝、預防感染等基本治療方案。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方案 術前2 d給予每天凱芬200 mg進行超前鎮(zhèn)痛，手術中采用局部浸潤鎮(zhèn)痛，用藥方案為布比卡因組為0.75%布比卡因10 mL+1 mg嗎啡+腎上腺1 mg，羅哌卡因組為0.75%布比卡因10 mL+1 mg嗎啡+腎上腺素1 mg，均予生理鹽水配制到50 mL后，分別在手術置入假體前于關節(jié)囊后方、內外側副韌帶、股四頭肌及髕韌帶進行注射。術后3 d內每8 h給予地佐辛5 mg靜脈注射，3 d后給予凱芬50 mg，2次/d，直至術后4周，若患者自覺疼痛不能緩解，采用曲馬多注射液100 mg肌內注射進行追加鎮(zhèn)痛。

1.3 評價指標 記錄兩組患者的一般資料，采用膝關節(jié)(hospital for special surgery knee score, HSS)評分評價兩組患者術前的膝關節(jié)功能，采用疼痛VAS評分對比術前術后6、12、24、48和72 h的疼痛程度，比較兩組患者術前和術后3 d膝關節(jié)主動和被動膝關節(jié)屈伸的活動范圍，對比術后6、12、24、48和72 h股四頭肌肌力(0～5級對應0～5分，術前均為5級正常肌力)，記錄所有患者的不良反應情況。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況對比 術前HSS評分、手術時間和術中出血量在兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

項目例數年齡(歲)性別(例)男女體質指數(kg/m2)術前HSS評分手術時間(min)術中出血量(mL)布比卡因組2565.2±5.2193123.4±1.653.5±6.193.5±11.2342.7±65.2羅哌卡因組2566.1±4.4153523.1±1.852.9±6.994.9±12.7356.8±73.4t/2值0.9340.7130.8810.4610.5851.016P值0.3520.3980.3810.6460.5600.312

2.2 兩組不同時間的疼痛VAS評分比較 布比卡因組和羅哌卡因組患者術前和術后6、12、24、48和72 h的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者主動和被動膝關節(jié)活動范圍比較 兩組患者術前的主動和被動膝關節(jié)活動范圍對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3 d羅哌卡因組的主動活動范圍顯著高于布比卡因組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.619,P<0.05)，兩組患者術后3 d的被動膝關節(jié)活動范圍對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組術后不同時間股四頭肌肌力情況 兩組患者術后6和12 h的股四頭肌肌力對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后24、48、72 h中，羅哌卡因組的肌力顯著高于布比卡因組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組術前術后不同時間的疼痛VAS評分比較 分

項目例數術前術后3 d主動活動范圍被動活動范圍主動活動范圍被動活動范圍布比卡因組25124.3±11.2126.2±8.453.5±10.284.7±12.6羅哌卡因組25122.6±13.5127.4±7.663.3±11.085.1±13.3t值0.6850.7494.6190.154P值0.4950.456<0.050.878

項目例數6 h12 h24 h48 h72 h布比卡因組252.4±0.72.6±0.82.7±0.73.1±0.73.8±0.9羅哌卡因組252.5±0.82.8±0.73.1±0.83.8±0.94.2±0.6t值0.6651.3302.6614.3412.615P值0.5070.1860.009<0.010.010

2.5 兩組患者術后追加疼痛和不良反應比較 兩組患者術后追加鎮(zhèn)痛次數對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術后出現(xiàn)的不良反應情況中，主要包括有惡心、嘔吐和運動感覺障礙，兩組各項不良反應和總不良反應的對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后追加鎮(zhèn)痛和不良反應比較 例

3 討論

目前TKA是治療中末期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的最主要的手段，其可以顯著改善患者的膝關節(jié)功能和提高患者的生活質量。但對于TKA術后產生的疼痛是影響膝關節(jié)功能恢復的最重要因素，目前研究[7]表明，包括手術創(chuàng)傷、假體置入、術后的炎癥反應等均是導致TKA術后疼痛的主要原因。目前臨床指南中多推薦TKA進行圍手術期的多模式鎮(zhèn)痛方式，其中包括術前使用超前鎮(zhèn)痛，術中采用局部浸潤鎮(zhèn)痛和術后的自控鎮(zhèn)痛和多藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛等[8]。其中目前研究[9]表明，術中采用多藥物聯(lián)合浸潤注射的鎮(zhèn)痛模式能顯著減輕TKA術后早期的劇烈疼痛，可以顯著提高TKA患者術后自我功能鍛煉的能力，以促進膝關節(jié)置換術后關節(jié)功能的恢復。因此，目前臨床上已經比較廣泛地采用術中進行關節(jié)周圍注射的“雞尾酒”浸潤鎮(zhèn)痛。但目前對于“雞尾酒”的具體鎮(zhèn)痛方案目前仍未得到統(tǒng)一，其中主要的藥物包括局麻藥、非甾體抗炎藥、嗎啡、腎上腺素等多種藥物的聯(lián)合，除了腎上腺素等收縮局部血管減少出血、延長藥物吸收時間和非甾體抗炎藥抑制局部的前列腺素合成以減輕疼痛外，局麻藥是抑制神經細胞興奮傳導以緩解局部疼痛的最主要藥物[10]。對于具體布比卡因和羅哌卡因兩藥物在TKA的臨床應用對比仍比較少，本研究擬探討其在TKA局部浸潤鎮(zhèn)痛的效果對比。

本研究對比了兩組患者在TKA術后的鎮(zhèn)痛效果，兩組患者術后不同時間點的疼痛程度對比沒有統(tǒng)計學差異，這表明了布比卡因和羅哌卡因均具有良好的鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因是長效的酰胺類局麻藥，用于皮下浸潤麻醉可以達到感覺——運動阻滯的效果[11]，嚴廣斌等[12]研究指出，采用羅哌卡因進行局部浸潤鎮(zhèn)痛其可以達到鎮(zhèn)痛和提高關節(jié)活動度的效果，布比卡因也是長效的局麻藥，既往研究[13]表明，其同樣可以提高TKA局部鎮(zhèn)痛的具體效果，但其藥理毒性容易出現(xiàn)中樞、心臟的不良反應。但在本研究的不良反應對比中，兩組患者出現(xiàn)術后不良反應的比例沒有統(tǒng)計學差異，這表明了兩種藥物在低劑量的使用下均是比較安全可靠的。同時本研究中結合的嗎啡和腎上腺素進一步加強了鎮(zhèn)痛和減少術后出血的效果，但兩組配制藥物的劑量是一致的，仍表明了布比卡因和羅哌卡兩種藥物在鎮(zhèn)痛中效果是相當的。

進一步對不兩組患者術后的關節(jié)活動度發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患者術前的主動和被動膝關節(jié)活動范圍對比差異無統(tǒng)計學意義，但羅哌卡因其術后3 d的膝關節(jié)主動活動范圍顯著高于布比卡因，這表明了對于膝關節(jié)術后自我功能鍛煉中，采用羅哌卡因其能更好地促進患者的膝關節(jié)功能恢復。由于被動活動主要是根據患者術后假體位置及手術操作有關[14]，但主動活動主要是依據患者肌肉活動進行功能訓練，有研究[15]表明，羅哌卡因在低濃度下可以促進感覺運動分離的特點，以達到阻滯疼痛的同時也減少對運動功能的阻滯。因此，本研究中進一步對比兩組患者的股四頭肌肌力情況，其中術后24、48和72 h中，羅哌卡因組的肌力顯著高于布比卡因組，這可能是由于麻醉藥物作用過后，采用局部浸潤鎮(zhèn)痛中羅哌卡因低濃度局部浸潤鎮(zhèn)痛中促進了感覺——運動阻滯分離的效果，其對比布比卡因具對TKA術后功能康復更具有優(yōu)勢。

綜上所述，布比卡因和羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛在膝關節(jié)置換中術后的鎮(zhèn)痛效果相當，兩組藥物安全性良好，羅哌卡因可更好地促進膝關節(jié)置換中術后的主動活動范圍。