任鋒 ，姚旗 ，王宏偉

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院，1.超聲科；2.供應(yīng)室；3.檢驗(yàn)科，河南 南陽(yáng) 473000)

心力衰竭[1]（heart failure，HF）又稱心衰，是一種心臟循環(huán)障礙癥候群,主要由心臟舒張或收縮功能異常引起。慢性心衰[2,3]（CHF）是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，其在我國(guó)發(fā)病率達(dá)0.9%，就診后1年內(nèi)死亡率達(dá)22.1%，就診后5年內(nèi)生存率不足20.0%，對(duì)患者生命造成極大威脅。CHF患者臨床癥狀體征不具備特異性，多由運(yùn)動(dòng)耐力下降出現(xiàn)端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難或乏力而就醫(yī),因此尋找早期診斷的客觀指標(biāo)對(duì)CHF患者預(yù)后改善尤為重要。高半胱氨酸（Hcy）[4,5]是蛋氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的含硫基氨基酸,可促進(jìn)氧自由基產(chǎn)生,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC），引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化（AS），從而增加心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有研究[6]認(rèn)為Hcy是CHF發(fā)生的危險(xiǎn)因素,但目前缺乏相關(guān)研究驗(yàn)證此觀點(diǎn)。本研究檢測(cè)血清Hcy在慢性心衰患者中的水平,分析其與CHF患者超聲心功能指標(biāo)的相關(guān)性，旨在探討Hcy與CHF之間的關(guān)系，為CHF診治提供新的方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2017年12月-2018年12月我院心內(nèi)科收治的CHF患者72例作為CHF組，男43例，女29例；平均年齡（62.80±10.64）歲；按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)25例、Ⅲ級(jí)29例、Ⅳ級(jí)18例；心臟原發(fā)疾病為擴(kuò)張性心肌病10例、冠心病26例、風(fēng)濕性心臟病14例、高血壓性心臟病22例。另選同期在我院健康體檢者72例作為Ctrl組，男45例，女27例；平均年齡（61.91±10.39）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴CHF組入選者均符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及心電圖等證實(shí)；⑵入組前半個(gè)月內(nèi)無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑶CHF組患者NYHA分級(jí)均在Ⅱ~Ⅳ級(jí)；⑷未合并惡性腫瘤或腦血管疾病(CVD)；⑸所有入選者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝腎肺等器官組織嚴(yán)重功能不全；⑵合并感染性疾??；⑶依從性不好者；⑷合并血液系統(tǒng)疾病或全身免疫性疾??；⑸近期發(fā)生心肌梗死或甲亢；⑹入組前半個(gè)月內(nèi)服用抗癲癇、抗炎癥或激素類藥物。兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法 所有研究對(duì)象入院后，采用歐姆龍電子血壓計(jì)（廣州市療康醫(yī)療器械有限公司）測(cè)量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）,采集晨起外周靜脈血4 ml置于肝素抗凝管 （上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司中靜置0.5h,用離心機(jī) （德國(guó)艾本德股份公司）4000 r/min離心5 min,分離血清,采用西門(mén)子ADVIA 24 00全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清Hcy、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）水平，采用Philip-siE33心臟彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)超聲心功能指標(biāo)：包括左室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），所有操作由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料兩組間采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常規(guī)指標(biāo)比較 CHF組LDL-C水平及SBP、DBP與Ctrl組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；CHF組TC水平明顯低于Ctrl組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；CHF組TG水平明顯高于Ctrl組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組常規(guī)指標(biāo)比較（）

表1 兩組常規(guī)指標(biāo)比較（）

指標(biāo) Ctrl組（n=72）SBP（mmHg）DBP（mmHg）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）P 136.50±15.88 75.61±7.55 4.76±1.11 2.75±0.80 0.96±0.29 CHF 組（n=72） t 137.59±13.60 77.79±8.19 3.67±0.79 2.52±0.76 1.39±0.68 0.442 1.660 6.788 1.768-4.935 0.659 0.096<0.001 0.079<0.001

2.2 兩組血清Hcy水平及超聲心功能指標(biāo)比較CHF 組血清 Hcy水平及 LVPWT、IVST、LVEDd明顯高于 Ctrl組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CHF組LVEF明顯低于Ctrl組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表 2。

表2 兩組血清Hcy水平及超聲心功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組血清Hcy水平及超聲心功能指標(biāo)比較（）

指標(biāo) Ctrl組（n=72）Hcy（μmol/L）LVPWT（mm）IVST（mm）LVEDd（mm）LVEF（%）P 9.80±3.39 8.19±0.92 8.11±0.80 40.19±8.18 61.12±4.68 CHF 組（n=72） t 25.65±6.30 9.11±1.59 9.81±1.95 51.40±5.61 39.79±3.20-18.799-4.249-6.781-9.590 31.924<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 不同心功能分級(jí)CHF患者血清Hcy水平比較心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)的CHF患者血清Hcy水平顯著高于Ⅱ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)的CHF患者血清Hcy水平顯著高于Ⅲ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表 3。

表3 不同心功能分級(jí)CHF患者血清Hcy水平比較（）

表3 不同心功能分級(jí)CHF患者血清Hcy水平比較（）

注：與Ⅱ級(jí)比較，aP<0.05；與Ⅲ級(jí)比較，bP<0.05

分組 例數(shù)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)25 29 18 FP/ /Hcy（μmol/L）21.49±5.80 26.71±6.19a 31.31±6.38ab 13.812<0.001

2.4 CHF患者血清Hcy水平與各超聲指標(biāo)的相關(guān)性 CHF患者血清Hcy水平與LVPWT、IVST無(wú)相關(guān)性 （P＞0.05），CHF患者血清Hcy水平與LVEDd呈正相關(guān)（P＜0.05），CHF患者血清Hcy水平與LV EF 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）,見(jiàn)表 4、圖 1。

表4 CHF患者血清Hcy水平與各超聲指標(biāo)的相關(guān)性

圖1 CHF患者血清Hcy水平與各超聲指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

CHF是高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、冠心病（CHD）等心臟疾病病情發(fā)展的終末階段[7]，其發(fā)病機(jī)制涉及心室重構(gòu)、炎癥損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等，呼吸道感染、嚴(yán)重心率失常、心臟負(fù)荷過(guò)大、不當(dāng)活動(dòng)及情緒等亦為CHF的常見(jiàn)誘發(fā)因素[8]。臨床上常以減低心臟負(fù)荷、消除淤血、增加心輸出量、延緩心臟重構(gòu)作為CHF治療目標(biāo)[9]，以降低CHF病死率，但由于CHF早期癥狀無(wú)特異性,部分患者就診時(shí)病情已處于嚴(yán)重階段,因而盡早診治是降低CHF病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。

有研究[6]認(rèn)為血清Hcy與CHF發(fā)生有密切聯(lián)系，Hcy為一種含硫氨基酸,蛋氨酸代謝過(guò)程中的中間產(chǎn)物，其可破壞VEC，誘導(dǎo)血管內(nèi)平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致血管內(nèi)皮增厚,引起血管舒縮功能障礙，從而促進(jìn)AS形成[10]。Hcy還可通過(guò)氧化應(yīng)激（OS）損傷血管，使血小板黏附聚集，促進(jìn)炎癥損傷及血栓形成，從而參與CHF進(jìn)展，增加心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)[11]。有研究證實(shí)[12]維生素E水平降低、藥物使用等因素可引起Hcy升高,而Hcy水平過(guò)高易引起高血壓患者左心腔擴(kuò)大伴舒張性、左心室肥厚、收縮性心功能不全，加重病情。且有研究顯示[13]血清Hcy水平＞15μmol/L的CHD患者5年內(nèi)病死率（24.43%）明顯高于血清Hcy水平＜9 μmol/L的CHD患者（3.75%），研究還顯示CHD患者血清Hcy水平每下降3.0 μmol/L，則發(fā)生缺血性心臟病、靜脈血栓、腦血管意外（CVA）的機(jī)率分別下降16.33%、26.03%、23.95%。本研究中,CHF組血清Hcy水平及LVPWT、IVST、LVEDd 明顯高于 Ctrl組，LVEF明顯低于Ctrl組，LVEF與心肌收縮能力有關(guān),心肌收縮能力越強(qiáng)，LVEF越高,正常情況下LVEF≥50%，若小于此值即提示心功能不全[14]。此外，不同心功能分級(jí)CHF患者血清Hcy水平存在明顯差異，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相符[15]，說(shuō)明hHcy水平與CHF嚴(yán)重程度顯著相關(guān),可作為CHF預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。目前Hcy引起CHF具體機(jī)制尚不清楚，我們猜測(cè)Hcy可能通過(guò)激活基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）誘導(dǎo)炎癥因子、氧自由基釋放，造成心肌細(xì)胞自我凋亡、膠原增生及心肌間質(zhì)纖維化，使心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)，引起心臟功能障礙而發(fā)生CHF。同時(shí)，Pearson相關(guān)性分析顯示，CHF患者血清Hcy水平與LVEDd呈正相關(guān)，CHF患者血清Hcy水平與LVEF呈負(fù)相關(guān),說(shuō)明CHF患者血清Hcy水平與超聲心功能指標(biāo)相關(guān)，提示血清Hcy有望成為反映CHF病情變化的有效指標(biāo)。

綜上所述,血清Hcy在慢性心衰患者中的水平顯著升高，且隨著心功能分級(jí)的增加而增加，同時(shí)其水平與LVEDd呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。