李濤，張香軍

（黃河三門峽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 三門峽472000）

膿毒癥是致病微生物入侵機(jī)體感染后所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，也給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[1-3]。肺組織是膿毒癥過(guò)程中最易受損的靶器官,急性肺損害是發(fā)生率最高的膿毒癥并發(fā)癥[4-6]。膿毒癥的藥理機(jī)制和臨床研究發(fā)現(xiàn),在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，抗炎反應(yīng)、凝血和纖溶反應(yīng)的激活和抑制等,導(dǎo)致病變程度逐漸加重[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)TNF-α和IL-10是膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中的重要的炎癥因子，與膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)性強(qiáng)[9]。研究表明，膿毒癥患者均有不同程度的血小板減少，檢測(cè)膿毒癥患者的血小板計(jì)數(shù)及相關(guān)參數(shù)具有重要的臨床意義[10-11]。血沉是傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)，在膿毒癥病程發(fā)展中極為活躍,與膿毒癥病情嚴(yán)重程度有關(guān)，對(duì)評(píng)價(jià)膿毒癥的診療效果和預(yù)后具有指導(dǎo)意義[12-13]。 而目前對(duì) TNF-α、IL-10、血小板參數(shù)及血沉在膿毒癥肺損害患者中的水平的變化和APACHEII評(píng)分的相關(guān)性尚未見報(bào)道。因此本研究通過(guò)檢測(cè)膿毒癥肺損害患者血清TNF-α、IL-10、血小板參數(shù)及血沉的變化,探討上述指標(biāo)在膿毒癥肺損害患者中的意義,以期為提高臨床膿毒血癥患者的疾病進(jìn)展評(píng)估價(jià)值提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年6月入住本院ICU的膿毒癥伴有肺損害患者84例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男56例，女28例，年齡 30~64 歲，平均年齡（46.39±15.54）歲。 入選患者均符合膿毒癥合并肺損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：造血系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷及惡性腫瘤；免疫系統(tǒng)疾?。桓位蚰I功能衰竭者；入院24 h內(nèi)死亡者。疾病的嚴(yán)重程度采用APACHEII進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 分組情況 其中分為存活組和死亡組，存活組65例，其中男 45例,女 20例,平均年齡（46.98±16.07）歲；死亡組19例，其中男13例，女6例，平均年齡（46.05±14.91）歲。兩組患者的平均年齡和性別比之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組具有可比性。確診時(shí)采用APACHEII評(píng)分對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估,得分越高則患者并發(fā)病情越重。APACHEII評(píng)分由年齡、慢性健康狀況和急性生理改變組成。年齡評(píng)分：6分：75歲以上；5分：65~74歲；3分：55~64歲；2分：45~54歲；0分：<45歲；急性生理改變?cè)u(píng)分由12個(gè)變量組成，均使用患者進(jìn)入ICU后各項(xiàng)指標(biāo)的最差差數(shù)作為變量值,內(nèi)容包括意識(shí)障礙、體溫、心率、呼吸、動(dòng)脈壓、氧分壓、血pH值、血鉀、血鈉、血肌酐、紅細(xì)胞壓積和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。本研究中根據(jù)APACHEII評(píng)分分為三組，分別為<10分組，10~19分組和>19分組。

1.3 臨床指標(biāo)觀察與檢測(cè) 膿毒癥肺損害患者入ICU24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血 5 ml，EDTA抗凝，3000 r/min離心10 min，分離血漿。觀察患者的臨床指標(biāo)TNF-α、IL-10、血小板參數(shù)和血沉水平。其中采用BM830血細(xì)胞分析儀 （海力孚品牌管理集團(tuán)有限公司）檢測(cè)患者血小板參數(shù)P-LCR；采用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）檢測(cè)采集全血中的炎癥因子TNF-α和IL-10的水平，試劑盒采購(gòu)于Abcam公司；采用EHK-40紅細(xì)胞沉降壓積儀（天津市亞坤電子科技發(fā)展有限公司）檢測(cè)患者的血沉水平。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS18.0軟件進(jìn)行，所有結(jié)果中的計(jì)量資料用表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)之間的比較；采用單因素方差分析進(jìn)行三組計(jì)量資料之間的比較,進(jìn)一步三組內(nèi)的兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析對(duì) APACHEII與 TNF-α、IL-10、P-LCR 及血沉的關(guān)系進(jìn)行研究，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組和存活組的觀測(cè)指標(biāo)比較 比較死亡組與存活組患者之間的TNF-α、IL-10、血小板參數(shù)和血沉水平的差異。結(jié)果顯示存活組患者的TNF-α，P-LCR及血沉水平顯著低于死亡組 （P<0.05）；而存活組的IL-10顯著高于死亡組 （P<0.05），見表 1。

表1 死亡組和存活組的觀測(cè)指標(biāo)比較（）

表1 死亡組和存活組的觀測(cè)指標(biāo)比較（）

注：TNF-α：腫瘤壞死因子；IL-10：白介素-10；P-LCR：大血小板比率

觀測(cè)指標(biāo) 死亡組例數(shù)TNF-α(ng/L)IL-10(ng/L)P-LCR(%)血沉(mm/1 h)P 19 58.43±5.96 67.42±7.18 0.43±0.09 41.38±8.17存活組 t 65 46.71±4.78 80.53±8.11 0.28±0.08 32.94±7.36 8.808-6.351 6.989 4.289<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 死亡組和存活組的觀測(cè)指標(biāo)比較 比較不同急性生理和慢性健康狀況評(píng)分II（APACHEII）評(píng)分患者之間的TNF-α、IL-10、血小板參數(shù)和血沉水平的差異，結(jié)果顯示TNF-α，P-LCR及血沉水平隨著APACHEII評(píng)分的升高而顯著升高,且APACH EII評(píng)分顯著低于死亡組（均P<0.05）。而IL-10隨著APACHEII評(píng)分的升高而顯著降低，APACHEII評(píng)分顯著高于死亡組（均P<0.05）。見表2。

表2 APACHEII評(píng)分患者的觀測(cè)指標(biāo)比較（）

表2 APACHEII評(píng)分患者的觀測(cè)指標(biāo)比較（）

注：TNF-α：腫瘤壞死因子;IL-10：白介素-10;P-LCR：大血小板比率

觀測(cè)指標(biāo) ＜10分組 10-19分組 ＞19分組 F P例數(shù)TNF-α(ng/L)IL-10(ng/L)P-LCR(%)血沉(mm/1h)死亡17 39.15±4.29 86.34±8.53 0.23±0.07 27.48±6.64 0 32 47.17±4.84 79.67±8.20 0.31±0.09 32.49±6.62 5 35 53.41±5.70 72.23±7.25 0.38±0.10 37.85±7.92 14 45.284 19.595 16.101 12.616＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 APACHEII與 TNF-α、IL-10、血小板參數(shù)及血沉相關(guān)性分析 APACHE II與炎癥因子TNF-α呈顯著正相關(guān)（r=0.540）；與炎癥因子IL-10呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.528）；與 P-LCR呈顯著正相關(guān)（r=0.458）；APACHE II與 血 沉 呈 顯 著 正 相 關(guān) （r=0.512），見圖 1。

圖1 APACHEII與TNF-α、IL-10、血小板參數(shù)及血沉相關(guān)性分析散點(diǎn)圖，A：TNF-α；B：IL-10；C：血小板參數(shù) P-LCR；D：血沉

3 討論

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、心肌梗死、肺栓塞、器官移植等臨床危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，威脅人類的健康[15]。研究發(fā)現(xiàn)，由于致病微生物等刺激炎癥因子的大量分泌,促使炎癥因子進(jìn)入肺組織，形成滲透性肺水腫，導(dǎo)致肺泡塌陷，并伴有肺間質(zhì)纖維化[5]。因此肺損害是膿毒癥首位的并發(fā)癥之一。由于膿毒癥肺損害缺乏特異性，給臨床應(yīng)用抗生素帶來(lái)了巨大的困難。若是細(xì)菌感染，延遲使用抗生素可導(dǎo)致感染失控發(fā)展至膿毒性休克等，若非細(xì)菌感染，則使用抗生素不僅無(wú)效，還會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，造成二重感染[16]。因此尋找臨床生化標(biāo)志物，將病情加以控制，是目前研究的重點(diǎn)。本研究探討膿毒癥肺損害患者TNF-α、IL-10、血小板參數(shù)P-LCR及血沉的水平變化，以期為尋找膿毒癥肺損害臨床標(biāo)志物提供參考。

研究證實(shí)，患者血清TNF-α和IL-10水平與膿毒癥的發(fā)生密切相關(guān)[9]。細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體后會(huì)引起一系列的損傷炎癥反應(yīng),炎癥反應(yīng)過(guò)程中激活中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放炎癥因子。血小板是一種由巨核細(xì)胞分化而來(lái)的無(wú)核細(xì)胞，其功能主要是促進(jìn)血液凝固，同時(shí)血小板還有維護(hù)毛細(xì)血管壁完整性的功能。膿毒癥患者存在凝血功能障礙，且與膿毒癥嚴(yán)重程度相關(guān)[17]。血小板參數(shù)對(duì)膿毒癥的危險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要的意義[18]。血沉是傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)，是作為膿毒血肺損害患者的診斷指標(biāo)。以上這些均是在膿毒癥患者早期就出現(xiàn)變化的指標(biāo),因此對(duì)以上指標(biāo)加以檢測(cè),可對(duì)早期病癥的診斷和病情程度評(píng)估具有重大的意義。結(jié)果顯示,存活組患者的炎癥因子TNF-α,血小板參數(shù)P-LCR及血沉水平低于死亡組，APACHEII評(píng)分低于死亡組（均 P＜0.05）。 炎癥因子TNF-α，血小板參數(shù)P-LCR及血沉水平隨著APACHEII評(píng)分的升高而升高。而存活組的IL-10高于死亡組，APACHEII評(píng)分高于死亡組 （均P＜0.05），IL-10隨著APACHEII評(píng)分的升高而降低。且相關(guān)性研究分析表明APACHEII與TNF-α、PLCR及血沉呈正相關(guān)，與IL-10呈負(fù)相關(guān)。因此以上指標(biāo)結(jié)合APACHEII評(píng)分對(duì)膿毒癥肺損害患者的預(yù)測(cè)和病情進(jìn)展評(píng)估價(jià)值更有優(yōu)勢(shì)。

TNF-α和IL-10作為早期炎癥反應(yīng)因子，可以激活中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等，使其釋放氧自由基、蛋白酶等，引起炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大。另外菌膿毒癥時(shí)會(huì)激活誘導(dǎo)型的一氧化氮合酶，一氧化氮大量釋放入血，Toll樣受體水平升高，最終引起肺組織損傷[4，19]。IL-10是一種強(qiáng)有力的抗炎因子，并通過(guò)多種途徑發(fā)揮抗炎作用，如IL-10可通過(guò)抑制NF-κB的活化,抑制炎癥細(xì)胞因子及趨化因子的表達(dá)，限制急性炎癥反應(yīng)；另外IL-10可抑制多種淋巴細(xì)胞，如單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的活化,從而減少TNF-α和IL-6的生成[20-21]。膿血癥患者發(fā)生炎癥反應(yīng)釋放大量的炎癥因子,會(huì)導(dǎo)致血小板持續(xù)處于強(qiáng)刺激狀態(tài)中，血小板過(guò)度消耗，且血小板生成有不同程度的障礙，導(dǎo)致血小板的減少[22]。血小板的止血功能減退，嚴(yán)重膿毒癥患者，血小板水平越低，預(yù)后越差[23]。在急性細(xì)菌性炎癥時(shí)，血中急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)迅速增多,如CRP、纖維蛋白原等，這些物質(zhì)均能促進(jìn)紅細(xì)胞的聚集,在炎癥發(fā)生后很快可出現(xiàn)血沉水平升高[24]。血沉可作為膿毒血肺損害患者的診斷和預(yù)后指標(biāo)。

綜上所述，膿毒癥肺損害患者炎癥因子TNF-α、IL-10、血小板參數(shù)P-LCR及炎癥指標(biāo)血沉可反映患者的病情,以期為提高臨床膿毒血癥患者的疾病進(jìn)展評(píng)估價(jià)值提供基礎(chǔ)。