魏清 馮艷 陳德珠 鐘建

【摘?要】目的：為提高膿毒癥的搶救成功率，更好的把握病情發(fā)展動態(tài)，探討淋巴細胞計數(shù)在膿毒癥病情嚴重程度的判斷及預后預測中的作用。方法：納入廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的膿毒癥患者共142例，分為膿毒癥組（60例）和膿毒性休克組（82例）;又根據(jù) 28 天轉歸情況分為存活組（89例）和死亡組（53例）。分析患者在ICU診斷膿毒癥第一天淋巴細胞計數(shù)與SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率、年齡以及存活組住ICU時間等的相關性。比較膿毒癥組與膿毒性休克組、死亡組與存活組的淋巴細胞計數(shù)與SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率、年齡等相關指標的差異，并采用Logistic回歸分析探討上述指標與膿毒癥死亡的關系，分析住院5天以上患者（存活89例，死亡30例）淋巴細胞動態(tài)變化趨勢。結果：膿毒癥患者淋巴細胞計數(shù)與SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率、存活組住ICU時間等均呈現(xiàn)負相關性趨勢，相關系數(shù)分別為（-0.662、-0.526、-0.578、-0.518）;膿毒癥組與膿毒性休克組、存活組與死亡組比較，淋巴細胞計數(shù)、SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率等均有統(tǒng)計學差異（P<0.01），休克組、死亡組的淋巴細胞計數(shù)更低，SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率、年齡等更高;Logistic回歸分析提示，淋巴細胞計數(shù)、SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率、年齡等是膿毒癥患者死亡的危險因素，其中淋巴細胞計數(shù)、SOFA評分、預期死亡率是膿毒癥患者發(fā)生死亡的獨立危險因素。淋巴細胞計數(shù)偏低，則膿毒癥患者死亡的風險增加（OR0.030，95%CI：0.001-0.837，P=0.039）。第3天、第5天存活組淋巴細胞計數(shù)呈上升趨勢，死亡組無明顯變化。結論：淋巴細胞計數(shù)作為血細胞分析的常規(guī)內(nèi)容，可用于判斷膿毒癥病情嚴重程度，預測預后，較其他評分指標快速易得，適合急診、基層應用。

【關鍵詞】淋巴細胞計數(shù);膿毒癥;重癥監(jiān)護室（ICU）;預后;預測

【中圖分類號】R969.4???【文獻標識碼】A????【文章編號】1004-7484（2019）12-0113-03

膿毒癥是指因感染引起的宿主反應失調(diào)導致的危及生命的器官功能障礙[1]，是當今醫(yī)學面臨的重要問題，它發(fā)病率高、死亡率高，每年全球膿毒癥患者數(shù)超過1900萬，病死率超過25% [2-4]。為提高膿毒癥的搶救成功率，更好的把握病情發(fā)展動態(tài)，積極尋找膿毒癥相關指標，以期更好地對患者病情進行預測和評估是很有必要的。臨床研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細胞計數(shù)作為一個常見且快速易得的指標，與膿毒癥的病情嚴重程度及預后有很好的相關性，現(xiàn)報道如下。

1?材料與方法

1.1?研究對象?回顧性分析我院重癥醫(yī)學科2019年 01月至 2019年12月間收治的符合膿毒癥診斷標準的142例患者臨床資料。納入標準：符合2016年美國重癥醫(yī)學會（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學會（ESICM）聯(lián)合制定的膿毒癥診斷標準（sepsis 3.0）[1]。排除標準：本研究所觀察指標不完整者;有行脾及胸腺切除史，惡性腫瘤放化療、使用免疫抑制劑或患有自身免疫性疾病等影響免疫因素的患者。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 研究對象142例根據(jù)診斷標準分為膿毒癥組（60例）和膿毒性休克組（82例）;又根據(jù) 28 天轉歸情況分為存活組（89例）和死亡組（53例）。收集患者一般資料和在ICU診斷膿毒癥第一天實驗室指標（包括淋巴細胞計數(shù)（Lym）、血氣分析和常規(guī)生化指標），計算第一天的急性生理與慢性健康評分（ APACHEⅡ評分），預期死亡率，并進行序貫器官衰竭評分（ SOFA 評分），同時記錄患者住ICU時間，記錄住院5天以上患者第1、3、5天時淋巴細胞計數(shù)。

1.2.1 統(tǒng)計學方法?使用IBM SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料先行K-S正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的采用“均數(shù) ± 標準差”表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗。采用Pearson相關系數(shù)來計算指標間的相關性。采用Logistic回歸分析ICU膿毒癥患者28天內(nèi)發(fā)生死亡的危險因素，入選單因素分析中P<0.1的變量以及基線資料中存在差異的變量納入多因素分析，納入變量采用“ Forward LR ”方法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2?結果

2.1?在ICU診斷膿毒癥第一天淋巴細胞計數(shù)（D1Lym）與相關指標的相關性分析?142例膿毒癥患者D1Lym與SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率、年齡均呈現(xiàn)負相關性趨勢。D1Lym越低，SOFA評分、APACHEⅡ評分及預期死亡率就越高;|r|大于0.5小于0.8，可以認為兩變量呈中度相關;D1Lym與年齡相關系數(shù)|r| 小于0.3說明相關程度弱（見表1）。

2.2?存活組D1Lym與住ICU時間的相關性分析?89例存活組D1Lym與住ICU時間成負相關性趨勢，D1Lym越低，膿毒癥患者住ICU時間越長;|r|大于0.5小于0.8，可以認為兩變量呈中度相關（見表2）。

2.3?不同轉歸患者相關指標比較?死亡組與存活組D1Lym、SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率、年齡等進行比較，2組間上述指標差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），死亡組的D1Lym更低，SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率、年齡等更高（見表3）。

2.4?不同病情嚴重程度相關指標比較?膿毒癥組與膿毒癥休克組D1Lym、SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率、年齡等比較，除年齡無統(tǒng)計學差異外，D1Lym、SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率等兩組間均有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.01），膿毒癥休克組的D1Lym更低，SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率等更高（見表4）。

2.5?膿毒癥患者死亡的回歸分析?單因素Logistic回歸分析提示，D1Lym、SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率、年齡等是膿毒癥患者死亡的危險因素。對納入單因素Logistic分析的危險因素進行多因素校正，多因素Logistic回歸分析提示，D1Lym、SOFA評分、預期死亡率是膿毒癥患者發(fā)生死亡的獨立危險因素。淋巴細胞計數(shù)偏低，則膿毒癥患者死亡的風險增加（OR0.030，95%CI：0.001-0.837，P=0.039）（見表5）。

2.6?淋巴細胞計數(shù)動態(tài)變化與預后的關系?分析住院5天以上患者（共119例，其中存活組89例，死亡組30例）淋巴細胞計數(shù)動態(tài)變化情況（見表6），存活組淋巴細胞計數(shù)呈上升趨勢，第三天淋巴細胞計數(shù)（D3Lym）、第五天淋巴細胞計數(shù)（D5Lym）與第一天相比，均有統(tǒng)計學差異（P<0.01）;死亡組淋巴細胞計數(shù)未見明顯升高與下降，第三天、第五天淋巴細胞計數(shù)分別與第一天相比，均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

3?討論

膿毒癥為危及當今社會公共衛(wèi)生安全的重大問題之一，病死率高，早期識別與恰當處理可改善膿毒癥患者的預后[5]。為此，我們需要敏感性和特異性較高的指標來對膿毒癥患者進行病情和預后的評估，更好地把握病情發(fā)展動態(tài)。Sepsis 3.0 強調(diào)了對患者器官功能進行評估的重要性，并將SOFA評分作為膿毒癥診斷的重要標準[1]。S Tanaka[6]研究發(fā)現(xiàn)，SOFA評分與膿毒癥患者預后存在關聯(lián)。APACHE Ⅱ評分又叫急性生理與慢性健康評分，它包括年齡、格拉斯哥昏迷量表、12項急性生理指標及5項慢性健康評分等四個部分，對評估危重癥患者的病情程度和預后有一定價值[7-8]。預期病死率是APACHE Ⅱ評分聯(lián)合主要疾病風險系數(shù)通過公式計算而得，是對危重患者死亡率的一個預估值。

本研究也證實，膿毒癥與膿毒性休克組相比，休克組的SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率等更高，說明上述評分可用于評價膿毒癥病情危重程度;膿毒癥死亡組與存活組相比，死亡組SOFA評分、APACHEⅡ評分、預期死亡率等更高，比較均有統(tǒng)計學差異，且SOFA評分與預期死亡率還是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。

以上評分在ICU應用普遍，但因涉及多個變量，且計算較為復雜，不適合急診及普通病房應用。淋巴細胞計數(shù)作為血常規(guī)的一個指標，快速易得，且本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者淋巴細胞計數(shù)與SOFA評分、APACHE Ⅱ評分及預期死亡率有很好負相關性。膿毒癥患者淋巴細胞計數(shù)越低，則SOFA評分、APACHE Ⅱ評分及預期死亡率越高，病情程度越重，更易出現(xiàn)膿毒性休克，且死亡率越高，存活的患者住ICU時間也更長。Logistic回歸分析提示，淋巴細胞計數(shù)是預測膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。動態(tài)監(jiān)測淋巴細胞計數(shù)變化趨勢，有助于評估治療效果及預后，淋巴細胞計數(shù)如果不斷上升，通常表明治療有效，預后可，如果淋巴細胞計數(shù)始終低下，難以回升，表明治療效果差，預后不良，這與某些學者研究一致[9-10]。

淋巴細胞計數(shù)是血細胞分析（血常規(guī)檢測）的常規(guī)內(nèi)容，它包括B淋巴細胞和T淋巴細胞，還有少量的自然殺傷細胞（NK細胞）、裸細胞（N細胞）等，它是人體主要的免疫活性細胞。淋巴細胞的數(shù)量變化情況，可以反映機體免疫功能狀態(tài)。眾所周知，膿毒癥的發(fā)病機制有免疫的參與。膿毒癥免疫抑制是導致膿毒癥患者死亡的主要原因，大多數(shù)患者并非死于過度炎性反應，而是后續(xù)的免疫抑制階段[11]。通過監(jiān)測淋巴細胞計數(shù)等相關免疫指標了解膿毒癥患者的免疫功能狀況，有助于更好的判斷病情嚴重程度，從而給治療提供參考，且監(jiān)測淋巴細胞計數(shù)具有簡單快速、成本低等優(yōu)點，適合基層及門急診對病情進行初步判斷。

本研究也有局限性，因為本研究為回顧性研究，同質(zhì)性無法保證，且樣本量偏小，其次，因ICU患者病情復雜，大多數(shù)存在合并癥，可能會對觀察指標有影響。因此，對各種淋巴細胞（T細胞、B細胞）等進行前瞻性大樣本研究將是以后的研究方向。

參考文獻

[1] S inger M， Deutschmanc CS， Seymourc CW ， et al.The Third International consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3）[J]. JAMA， 2016， 315（8）：801-810.

[2]?Perner A， Cecconi M， Cronhjort M， et al. Expert statement for the management?of?hypovolemiain sepsis[J]. Intensive Care Med， 2018， 44（6）：791-798.

[3]?Prescott HC， Angus DC. Post sepsis morbidity[J]. JAMA， 2018， 319（1）：91.

[4]?R einhart K， Daniels R， Kissoon N， et al. Recognizing Sepsis as a Global Health Priority- A WHO Resolution[J]. N Engl J Med， 2017， 377（5）：414-417.

[5]?曹鈺，柴艷芬，鄧穎，等.中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[J].臨床急診雜志，2018，19（09）：567-588.

[6]?Tanaka S， Labreuche J， Drumez E， et al. Low HDL levels in sepsis versus trauma patients in intensive care unit[J]. Ann Intensive Care， 2017，7（1）： 60.

[7]?Kobayashi N，Nakagawa A，Kudo D，et al. Arterial blood pressure correlates with 90-day mortality in sepsis patients： a retrospective multicenter derivation and validation study using high-frequency continuous data[J].Blood Press Monit，2019，24（ 5） ：225-233.

[8]?Godinjak A，Iglica A，Rama A，et al. Predictive value of SAPS Ⅱand APACHE Ⅱ scoring systems for patient outcome in a medical intensive care unit[J]. Acta Med Acad，2016，45（ 2） ：97-103.

[9]?劉慧琳，劉桂花，田兆興.膿毒癥患者血中淋巴細胞水平的變化[J].中華危重病急救醫(yī)學，2014，26（03）：148-152.

[10]?羅運山，鄧霞梅，劉易林，李莉.動態(tài)監(jiān)測淋巴細胞在膿毒癥中的價值研究[J].黑龍江醫(yī)學，2019，43（12）：1457-1459.

[11]?Patil NK，Bohannon JK，Sherwood ER. Immunotherapy： Apromising approach to reverse sepsis-induced immunosuppression[J].Pharmacol Res，2016，111： 688-702.

基金項目：廣東省佛山市醫(yī)學類科技攻關項目（編號1920001001588）

作者簡介：魏清蘭（1981-），漢，湖北荊州，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結合救治危重癥。