崔俊明

河南唯實(shí)司法鑒定中心，河南 鄭州 450004

一、案例

(一)簡(jiǎn)要案情

王某，男，3歲，以“右側(cè)腹股區(qū)可復(fù)性包塊一個(gè)月”為代主訴至某縣婦幼保健院就診，診斷為“右側(cè)腹股溝斜疝”。于2013年6月11日16點(diǎn)25分在全麻下行右側(cè)腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后10小時(shí)出現(xiàn)腹脹、腹疼、嘔吐等癥狀，至某省人民醫(yī)院經(jīng)檢查診斷為膀胱破裂，并于2013年6月14日在全麻下行膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)與膀胱造瘺術(shù)?，F(xiàn)王某家屬認(rèn)為，某縣婦幼保健院對(duì)其實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，遂訴至法院要求賠償。某地法院委托對(duì)王某診療過程中醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯(cuò)及過錯(cuò)程度進(jìn)行鑒定。

(二)病史摘要

1.某縣婦幼保健院住院病歷(入院時(shí)間：2013年6月11日)摘要：

入院情況：其母代訴患者右側(cè)腹股區(qū)可復(fù)性包塊一個(gè)月。查體：患兒站位時(shí)于右側(cè)腹股區(qū)膨出一橢圓形包塊約5×4cm大小，向陰囊突入，觸壓痛不明顯，外環(huán)口可容納一指尖，平臥位后可回納腹腔。入院診斷：右腹股溝斜疝。經(jīng)家屬同意，于2013年6月11日16點(diǎn)25分在全麻下行右側(cè)腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)。

手術(shù)經(jīng)過：全麻成功后，患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)野區(qū)皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾，取右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處至恥骨結(jié)節(jié)外上方平行切口約1cm，切開皮膚皮下，剪開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及提睪肌，止血鉗鉗夾疝囊提起，游離精索輸精管及其它組織至疝囊頸處，暴露脂肪囊，于疝囊頸部高位結(jié)扎。結(jié)扎出血點(diǎn)，縫合皮膚。

診療經(jīng)過：完善術(shù)前檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌癥。術(shù)后10小時(shí)患兒出現(xiàn)腹脹，嘔吐，觸壓時(shí)疼痛稍明顯，嘔吐物為黃色胃內(nèi)容物，腸鳴音弱，肛門未排氣，排便，尿量少，約10ml，呈暗紅色，彩超顯示：腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。與家屬說明患兒病情，于2013年6月12日轉(zhuǎn)院至某省人民醫(yī)院。

2.某省人民醫(yī)院住院病歷(入院時(shí)間：2013年6月12日14：05)摘要：

?？茩z查：腹膨隆，有壓痛、無反跳痛，腹部無包塊，右側(cè)腹股溝區(qū)可見一敷貼，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，4次/分，右側(cè)陰囊紅腫。彩超顯示(某縣婦幼保健院2013年6月12日)：腹水。初步診斷：右側(cè)腹股溝斜疝術(shù)后，腹脹待查：膀胱破裂。入院后完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，留置導(dǎo)尿管、腹腔引流，于2013年6月14日12：35在全麻下行膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)以及膀胱造瘺術(shù)。

手術(shù)記錄摘要：術(shù)中見腹腔內(nèi)大量血性尿液滲出，量約200ml，吸盡尿液，見腸管部分粘連，分離粘連，于右側(cè)盆腔近內(nèi)環(huán)口外側(cè)處，可見腹膜缺損，范圍約3cm×3cm，缺損處粘膜糜爛，充血，伴壞死粘膜組織，于缺損處探查腹膜外，見其通向膀胱，膀胱肌層及粘膜層缺損，范圍約3cm×2cm，可見尿液流出，清理膀胱缺損邊緣壞死粘膜，自膀胱右側(cè)壁放置F-20號(hào)膀胱造瘺管，2-0可吸收線連續(xù)全層縫合膀胱缺損，縫合完畢，膀胱充盈后注水試驗(yàn)無漏尿，引流液清晰，無活動(dòng)性出血，膀胱造瘺管自皮膚另開口引流并固定，腹壁切口分層縫合包扎。

二、分析

(一)腹股溝斜疝是從腹股溝內(nèi)環(huán)突出，通過全腹股溝管，向下前方斜行，再穿過腹股溝外環(huán)而形成的疝塊，最低可下降至陰囊。斜疝較直疝多見，占全部腹外疝或腹股溝疝的90%以上，右側(cè)多于左側(cè)。一般應(yīng)早行手術(shù)修補(bǔ)治療。

腹股溝斜疝常見的手術(shù)并發(fā)癥有疝復(fù)發(fā)、膀胱損傷、陰囊血腫、缺血性睪丸炎等。對(duì)于腹股溝斜疝來說一般手術(shù)的效果比較好，術(shù)后很少會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。而膀胱損傷是小兒腹股溝疝手術(shù)的嚴(yán)重失誤。

(二)關(guān)于醫(yī)方在對(duì)患者醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題分析。本病例中，患者入院診斷明確。而在實(shí)施手術(shù)過程中，行游離疝頸時(shí)對(duì)周圍組織分辨不清晰、不仔細(xì)，即行疝囊剪除，造成被鑒定人腹膜、膀胱損傷，手術(shù)結(jié)束前，檢查又不仔細(xì)、未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)損傷并采取補(bǔ)救措施。如果按規(guī)范、認(rèn)真仔細(xì)操作，可以避免出現(xiàn)膀胱破損的手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥是指手術(shù)操作而引起的其他組織器官的損傷、缺失、功能障礙等，并發(fā)癥的發(fā)生是可以預(yù)料的，其中有些只要盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，其損害后果是可以預(yù)防或減輕的，這種并發(fā)癥屬于可以避免的并發(fā)癥。而有些并發(fā)癥，限于客觀情況或醫(yī)療技術(shù)水平的限制，則無法防范，這種并發(fā)癥，屬于不可避免的并發(fā)癥。如何判斷“可以避免”還是“無法避免”，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)生所應(yīng)當(dāng)具備的專業(yè)理論知識(shí)與技術(shù)水平，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r來綜合認(rèn)定。當(dāng)并發(fā)癥必須是難以避免時(shí)，才可以成為免責(zé)的條件。如果是可以避免的并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有采取措施加以避免或減輕后果的進(jìn)一步擴(kuò)大，就不能成為其免責(zé)的條件。腹股溝斜疝高位結(jié)扎手術(shù)是外科最常做的Ⅰ類手術(shù)，醫(yī)師在盡到高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)時(shí)，膀胱損傷的并發(fā)癥是可以避免的。因此筆者認(rèn)為某縣婦幼保健院在醫(yī)療過程中存在過錯(cuò)，并且和被鑒定人的損害后果存在因果關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。此案件也是對(duì)臨床從業(yè)者的一個(gè)警示，無論手術(shù)簡(jiǎn)單或是復(fù)雜，都需要引起足夠的重視，嚴(yán)格按照診療規(guī)范要求操作，這是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己工作的負(fù)責(zé)。

三、鑒定意見

被鑒定人王某因腹股溝斜疝手術(shù)致膀胱破裂，與某縣婦幼保健院醫(yī)療過失行為存在因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)完全責(zé)任，參與度擬為100%。