鮑麗娟 謝根樹 王慧青

浙江千麥司法鑒定中心衢州(天恒)所，浙江 衢州 324000

一、案例

(一)簡要案情

2015年8月1日，被鑒定人羊X母親購買了X國嘉年華郵輪有限公司經(jīng)營的“X公主號郵輪”的旅游產(chǎn)品，2015年8月5日游輪行至公海海域，羊X在郵輪泳池意外溺水，監(jiān)控顯示溺水時長約9分鐘，后被救起送往醫(yī)院搶救。2017年3月28日委托方要求按《人體損傷致殘程度分級》、《人身損害護(hù)理依賴程度評定》標(biāo)準(zhǔn)對羊X進(jìn)行致殘程度等級、醫(yī)療依賴程度、護(hù)理依賴程度等評定。

(二)病史摘要

2015年8月5日患者羊X因溺水9分鐘入院。查體：溺水嚴(yán)重級6級，面色蒼白，口唇略青紫，GCS評分3分，心臟驟停，無呼吸無脈搏，兩側(cè)肺底部均能聽到濕啰音，氣管插管可吸入泡沫狀粉色液體，顱腦MRI示兩側(cè)基底節(jié)、放射冠及側(cè)腦室旁多發(fā)低密度灶，腦室擴(kuò)大，腦池腦溝增寬?；颊咦≡浩陂g多次發(fā)生癲癇，次日轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行腦室腹腔分流術(shù)等對癥治療，2015年10月16日出院，患者出院時生命體征較為平穩(wěn)，臨床診斷為呼吸衰竭、缺氧缺血性腦病、持續(xù)植物狀態(tài)等。

(三)法醫(yī)臨床檢查

根據(jù)SF/Z JD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》對被鑒定人羊X進(jìn)行檢驗。

被鑒定人羊X由家屬抱入室就檢，消瘦，無法建立對答。家屬訴其只能進(jìn)食半流質(zhì)食物，咳痰困難，大小便失禁。

查體：意識障礙，認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令，不能建立對答，自主呼吸平穩(wěn)，雙眼可自主睜眼，無目的追蹤。頭頂部有3.0cm×0.5cm手術(shù)瘢痕，右耳后見瘢痕。右胸前有1.5cm手術(shù)瘢痕，腹部臍上有1.8cm手術(shù)瘢痕。雙上肢屈曲、雙手握拳狀，四肢肌群萎縮，四肢肌張力增高，雙足內(nèi)翻畸形，尿不濕在位，大小便失禁。其他部位無損傷。

二、討論

溺水是小兒時期常見的意外事故[1]，指由于大量溺液被吸入到呼吸道及肺泡，影響氣體交換，導(dǎo)致人體內(nèi)缺氧和CO2潴留，從溺水開始直至人體死亡，約5-6min。一般情況下，腦組織完全缺氧8-10min，常致腦組織發(fā)生不可逆的損害，出現(xiàn)腦組織壞死、腦水腫等形態(tài)學(xué)改變[3]。

本案例中羊X溺水長達(dá)9分鐘，搶救時已無心跳、呼吸，當(dāng)即予心肺復(fù)蘇、氣囊輔助通氣等措施積極搶救治療，檢查提示示兩基底節(jié)、放射冠及側(cè)腦室旁多發(fā)低密度灶，腦室擴(kuò)大，腦池腦溝增寬，傷后一直處于昏迷狀態(tài)，經(jīng)積極對癥搶救治療目前仍處于持續(xù)性植物狀態(tài)，持續(xù)時間已長達(dá)1年以上，依照《人體損傷致殘程度分級》第5.1.1 1)條之規(guī)定，構(gòu)成致殘程度一級。

羊X溺水后處于持續(xù)性植物生存狀態(tài)，致殘后仍需接受長期抗癲癇治療，需要定期呼吸道管理(包括呼吸道清理/輔助排痰等)，預(yù)防感染、肢體攣縮、腸道內(nèi)、外給予營養(yǎng)的措施等，依照《人體損傷致殘程度分級》附錄A應(yīng)用說明中關(guān)于醫(yī)療依賴的規(guī)定依據(jù)，其醫(yī)療依賴屬于一般醫(yī)療依賴；日常生活起居全部依靠他人看護(hù)，依照《人身損害護(hù)理依賴程度評定》第4.2.2.3條之規(guī)定，為完全護(hù)理依賴。

筆者從事司法鑒定工作10余年里，法醫(yī)病理溺水死亡案件非常常見，但溺水后經(jīng)治療存活的案例卻比較少見，通過本案例筆者對法醫(yī)臨床司法鑒定工作有了新的認(rèn)識：法醫(yī)學(xué)是研究并解決與法律有關(guān)的人身損害、死亡、身份鑒識等問題，為審判提供證據(jù)的學(xué)科。羊某在醫(yī)療終結(jié)后的后續(xù)治療、賠償及日常生活起居護(hù)理等問題實實在在的擺在了親人們的眼前，鑒定過程中，我們鑒定人應(yīng)充分與委托方、被鑒定人代理人進(jìn)行溝通，避免遺漏鑒定委托項目，對于醫(yī)療依賴、護(hù)理人數(shù)等一些較少見的問題也作出了相應(yīng)的說明。經(jīng)后期跟蹤回訪，本案在某法院開庭審判，判決游輪方賠償人民幣約315萬元。通過本案，筆者認(rèn)為一份完整優(yōu)質(zhì)的司法鑒定意見書是有效的證據(jù)，在訴訟賠償及審判工作中起著重要的作用。