王守義

(甘肅省通渭縣人民醫(yī)院，甘肅 定西 743300)

多數(shù)心房纖顫患者發(fā)病時并沒有明顯的臨床癥狀，就診時多是因為心臟出現(xiàn)異常情況，造成心悸或心臟栓塞等[1]。因此，在臨床上有必要加強對心房纖顫患者的診斷和治療。對心房纖顫的治療主要是為了達到控制患者的心室率、通過治療轉(zhuǎn)化成正常的竇律。對患者的治療方法主要集中在電擊復律和藥物轉(zhuǎn)律上，本研究對電擊復律和藥物轉(zhuǎn)律這兩種治療方式進行分析。

1 及時對患者進行檢查，確定其治療方式

對于首次發(fā)生心房纖顫的患者，就診時醫(yī)生應(yīng)重視對患者的檢查和診斷，在診斷過程中了解分析患者的身體情況，根據(jù)患者的病情確定患者是否需要進行急診治療，即是否及時對患者進行電轉(zhuǎn)復治療或通過用藥的方式達到控制患者病癥的作用。在診斷過程中了解患者是否出現(xiàn)誘導心房纖顫發(fā)生的因素，并判斷發(fā)病因素是否有消除的方法。檢查時還要確定患者是否具有可能轉(zhuǎn)復心律以及維持竇性心律，了解患者在轉(zhuǎn)復治療之前是否需要進行抗凝。醫(yī)生在對患者制定治療策略時，應(yīng)結(jié)合患者的發(fā)病情況來制定有效的治療方案。

對患者進行心房纖顫轉(zhuǎn)復治療時還應(yīng)了解患者的適應(yīng)證：①患者出現(xiàn)心房纖顫的持續(xù)時間在1～6個月，患者的左房以及房內(nèi)在檢查治療后沒有出現(xiàn)巨大血栓。②經(jīng)過檢查后被確定為瓣膜患者，且進行換瓣等手術(shù)后的心房纖顫患者。③甲亢患者在經(jīng)過治療控制后仍為心房纖顫患者。④心房纖顫患者在經(jīng)過轉(zhuǎn)復竇律治療后維持時間在3～6個月又復發(fā)的患者。

2 做好轉(zhuǎn)律的準備工作

對患者進行轉(zhuǎn)律治療時應(yīng)提前做好相應(yīng)的準備工作。對患者進行抗凝的時間應(yīng)根據(jù)患者心房纖顫的實際情況制訂，一般情況下，患者心房纖顫時間>2 d時應(yīng)持續(xù)抗凝3～4周。若患者出現(xiàn)心房纖顫時間<2 d,要對患者進行轉(zhuǎn)復前的檢查?；颊咴趶吐珊筮€應(yīng)繼續(xù)4周左右的抗凝治療，患者心房纖顫的時間較長，即便在經(jīng)過轉(zhuǎn)復治療后為正常竇律，但患者在恢復過程中的收縮功能較差，患者也可出現(xiàn)血栓[2]。

轉(zhuǎn)律的準備工作還包括對患者進行轉(zhuǎn)顫治療前的血鉀檢查。臨床研究表明，患者出現(xiàn)低血鉀容易導致室性心律失常，因此，對患者進行檢查后，還應(yīng)根據(jù)實際情況糾正對患者低鉀血癥的治療方案。最后對心房纖顫患者給予地戈辛或異搏定。地戈辛和異搏定對患者的房室傳導控制較少，患者的心室率應(yīng)保持在70～80次/min。

3 轉(zhuǎn)復心律治療

對心房纖顫患者的轉(zhuǎn)復治療有兩種方式，一種是對患者進行藥物治療，另一種是對患者進行電擊治療。可對患者單獨使用藥物或者電擊治療，也可聯(lián)合應(yīng)用兩種治療方式。對于需緊急治療的心房纖顫患者，轉(zhuǎn)復治療時可直接應(yīng)用電擊治療法。對于選擇性轉(zhuǎn)復心房纖顫患者的治療多聯(lián)合應(yīng)用電擊和藥物治療兩種方式，即在治療時首先對患者使用IA類藥奎尼丁等，對患者堅持應(yīng)用。若治療后患者的癥狀并沒有轉(zhuǎn)復為竇律，則對患者進行電擊治療。若患者通過藥物成功轉(zhuǎn)復，可繼續(xù)對患者進行藥物維持治療。

奎尼丁：通過相關(guān)研究以及臨床數(shù)據(jù)顯示，IA類藥物對心房纖顫患者的復律治療具有明顯的效果，復律治療時每天的劑量為0.6～2.0 g[3]。患者在應(yīng)用奎尼丁時還應(yīng)注意以下幾個問題：第一，患者在使用奎尼丁3 d左右時，血液濃度比較穩(wěn)定，但是，患者在前3 d的應(yīng)用過程中可能會出現(xiàn)心律失常，甚至發(fā)生猝死等嚴重問題。為了避免這種情況的發(fā)生，應(yīng)在前3 d的藥物治療中將患者轉(zhuǎn)入CCU，對患者進行4 d左右的ECG和血壓監(jiān)測。第二，對患者首次用藥劑量控制在0.1 g，觀察患者用藥2 h內(nèi)是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如頭暈、惡心等。患者用藥后若沒有發(fā)生不良反應(yīng)，即可按照用藥標準繼續(xù)對患者用藥。第三，患者每次服用奎尼丁藥物之前應(yīng)進行ECG監(jiān)測，觀察患者的用藥相關(guān)指標。經(jīng)過檢測之后，患者的QTC出現(xiàn)延長問題，并且超過0.55～0.6 s，需停止對患者用藥。按照這一標準，對患者監(jiān)測4 d左右。第四，患者在藥物治療后并沒有轉(zhuǎn)復為竇律，需對患者進行電擊轉(zhuǎn)復治療。若是患者通過藥物治療轉(zhuǎn)復成功，應(yīng)對患者繼續(xù)用藥維持治療。第五，部分患者服用奎尼丁后若出現(xiàn)輕度腹瀉，應(yīng)分析患者發(fā)生腹瀉的原因，不需馬上停藥，使患者在一定程度上能夠適應(yīng)。若患者服用奎尼丁之后出現(xiàn)房室傳導加快，導致患者的心室率增快，應(yīng)及時給患者服用異搏定等藥物。

通過對心房纖顫患者的治療，對患者進行電擊復律治療具有較高的成功率，對患者治療的安全性較高。對于心房纖顫患者的治療，用150～360焦耳即可對患者進行轉(zhuǎn)復治療。對患者進行電擊復律治療多是由于患者在藥物治療不成功時而采用的治療方式。在電擊復律治療時應(yīng)注意以下幾種情況：第一，選擇電擊復律治療時，患者應(yīng)停用地戈辛，可以繼續(xù)服用奎尼丁。但在轉(zhuǎn)復治療前，患者應(yīng)保持空腹狀態(tài)。第二，使患者處于平臥位置吸氧，同時對患者建立靜脈通道，并對患者注射安定10～30 mg，及時關(guān)注患者的狀態(tài)，必要時加大安定的用量。除顫機應(yīng)放置在合適的位置，并根據(jù)患者的需要及時調(diào)整。第三，在患者的右胸部位第二個肋骨到左胸第4～6肋骨之間放置電極板，同時放置用鹽水浸濕的厚紗布。放電時應(yīng)將電極板與患者胸部緊密接觸。第四，轉(zhuǎn)復治療成功后對患者進行2～6 h的監(jiān)測，仔細觀察患者是否出現(xiàn)室性心律失常等不良癥狀。第五，叮囑轉(zhuǎn)復治療成功的患者長期服用奎尼丁，每天服用0.2 g即可，及時做好患者的隨診復查工作。對電擊復律失敗的患者需停用奎尼丁，繼續(xù)服用地戈辛或其他對控制患者心室率有效的藥物。

4 電擊復律治療后竇律的維持治療

患者在復律成功之后應(yīng)采取藥物維持治療。臨床上多使用奎尼丁、胺碘酮等藥物。但在維持治療時，這些藥物在一定程度上對患者有致心律失常的風險，藥物治療時應(yīng)密切關(guān)注患者的血鉀指標，避免由于低血鉀引起室性心律失常等?？岫Ψ乐够颊叱霈F(xiàn)心房纖顫復發(fā)有良好的治療作用，維持治療時的用藥標準為0.6 g/d即可。

乙胺碘呋酮對于慢性心房纖顫患者的維持治療具有較高的安全性和有效性，該藥在治療心房纖顫過程中對患者具有較大的危險，如用藥劑量過大可導致患者出現(xiàn)甲亢、甲低，或者發(fā)生心律失常等癥狀。目前,臨床上對乙胺碘呋酮的藥物維持治療劑量控制在每天服用100～200 mg，可具有良好的治療效果和安全性。在應(yīng)用乙胺碘呋酮時，為了保證治療的安全性，同時提高治療效果，可囑咐患者口服0.6 g/d，并堅持服用1～2周。若患者沒有轉(zhuǎn)復成功，需按照電轉(zhuǎn)復的方法對患者進行治療。若患者成功轉(zhuǎn)復為竇律，維持治療時只需服用0.2 g/d即可。在后續(xù)的維持治療時，應(yīng)根據(jù)患者的恢復情況減少藥量，直至停藥，并進行全面復查。

5 總結(jié)

對心房纖顫患者的治療方法有電擊復律和藥物轉(zhuǎn)律兩種方式。由于部分患者在治療后有復發(fā)的情況，因此有必要指導患者選擇有效的藥物進行治療，探索轉(zhuǎn)復成功后對患者進行維持治療的方法，保證患者的安全治療效果。