蔣繼貧 王心強(qiáng)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所，湖北 武漢 430000

一、死亡自主權(quán)的依據(jù)與阻力

(一)民法語(yǔ)境下的死亡自主權(quán)

在民法意義上，放棄生命是否具有法律依據(jù)？不同的研究者給出了不同的解釋，支持派認(rèn)為民事權(quán)利的內(nèi)涵之一就在于可選擇性——既可為也可不為才是權(quán)利，如果生命權(quán)不包含放棄的權(quán)利，那么生存將變成一項(xiàng)義務(wù)而不是權(quán)利。

死亡自主權(quán)討論的不是一般意義上的“自殺”，雖然它是主動(dòng)尋求死亡，但導(dǎo)致死亡的原因不是自身，而是因?yàn)榧膊?、意外或者?zāi)難而使自身置于瀕死的狀態(tài)。因此，在瀕死之時(shí)放棄生命并非反對(duì)者所指出的“逃避社會(huì)義務(wù)”。因此，這種指責(zé)對(duì)于死亡自主權(quán)是站不住腳的，死亡自主權(quán)的確立，不會(huì)導(dǎo)致對(duì)公序良俗的沖擊和對(duì)法律義務(wù)的逃避，相反，它體現(xiàn)了對(duì)人的主體性的尊重，它具有民法意義上的正當(dāng)性與合理性。

(二)衛(wèi)生法語(yǔ)境下的死亡自主權(quán)

從衛(wèi)生法的語(yǔ)境來(lái)看，死亡自主權(quán)的確立需要與衛(wèi)生法的主要原則和規(guī)則的協(xié)調(diào)問(wèn)題。在瀕臨死亡時(shí)，患者往往要忍受極大的痛苦，當(dāng)疾病已經(jīng)無(wú)可挽回地使患者走向死亡時(shí)，否認(rèn)患者要求死亡的權(quán)利，只會(huì)導(dǎo)致患者的利益受損。承認(rèn)患者享有死亡自主權(quán)不會(huì)對(duì)衛(wèi)生法治形成實(shí)體層面上的沖擊。但是因?yàn)樗劳鲎灾鳈?quán)行使的難度和留存證據(jù)的程度可能較差——若在瀕死之時(shí)，無(wú)法形成書(shū)面材料；而在健全之時(shí)進(jìn)行“生命預(yù)囑”，尚未成為社會(huì)的普遍潮流，這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能在患者行使死亡自主權(quán)時(shí)遭遇糾紛。

器官捐獻(xiàn)問(wèn)題是死亡自主權(quán)的伴生問(wèn)題，患者家屬選擇放棄治療轉(zhuǎn)而進(jìn)行器官捐獻(xiàn)從一定程度上可能造成對(duì)衛(wèi)生法治的沖擊，但患者在瀕死之時(shí)提出捐獻(xiàn)器官是不存在法律障礙的。相反，此時(shí)他人不應(yīng)當(dāng)無(wú)故阻止社會(huì)對(duì)其器官的利用。器官捐獻(xiàn)權(quán)本身應(yīng)當(dāng)被視為死亡自主權(quán)的一部分，大多數(shù)器官捐獻(xiàn)都是在死亡之后展開(kāi)的，因此，死亡自主權(quán)必然包含對(duì)于死后遺體、組織、器官的處分權(quán)利。

(三)死亡自主權(quán)面臨的阻力

從當(dāng)前社會(huì)一般觀念來(lái)看，見(jiàn)諸報(bào)端的故事和新聞均表明了社會(huì)對(duì)于“死亡自主”的認(rèn)可。但由于我國(guó)避談死亡的文化氛圍，使得盡管“死亡自主”不存在法律上和道德上的障礙，其一是親人在情感上很難接受患者的離世，能維持生命則繼續(xù)維持生命，拒絕為患者維持生命可能招致社會(huì)的不利評(píng)價(jià)，這使得瀕臨死亡的自主權(quán)難以實(shí)現(xiàn)，即使這種維持實(shí)際上是違背了患者真實(shí)意思的；其二是在此情形下，死亡自主權(quán)的執(zhí)行具有難度，近親屬也可能違背患者的意思要求救治，這種違反行為不僅不會(huì)面臨不利后果，反而會(huì)被社會(huì)所贊許，但這種行為客觀上剝奪了患者的自主權(quán)，而此時(shí)患者既不能自主維護(hù)利益，也沒(méi)有利益相同的代理人，因此毫無(wú)救濟(jì)途徑可言；其三是執(zhí)行死亡自主權(quán)可能會(huì)為親屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)法律風(fēng)險(xiǎn)，親屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于維持對(duì)患者的救治。

二、死亡自主權(quán)的實(shí)現(xiàn)

(一)死亡自主權(quán)的權(quán)利價(jià)值

死亡自主權(quán)具備充足的可權(quán)利性基礎(chǔ)。死亡自主權(quán)就其權(quán)利性質(zhì)上講，應(yīng)當(dāng)屬于廣義的個(gè)人自由范疇，死亡自主權(quán)的實(shí)質(zhì)是對(duì)生命權(quán)的處置。自然人在瀕臨死亡且不可避免走向死亡之時(shí)，自然人通過(guò)個(gè)人的意思表示能夠決定自身的治療方案，客觀上能夠?qū)崿F(xiàn)死亡自主權(quán)的目的，而確立死亡自主權(quán)的目的以及執(zhí)行死亡自主權(quán)的出發(fā)點(diǎn)都是善意的，不會(huì)影響社會(huì)公序良俗。確立死亡自主權(quán)有利于移風(fēng)易俗，保障各方的合法權(quán)利和利益。對(duì)權(quán)利人個(gè)人而言，權(quán)利人行使死亡自主權(quán)，有利于保障權(quán)利人的人格尊嚴(yán)，減少權(quán)利人的臨終痛苦，實(shí)現(xiàn)權(quán)利人在臨終之際的自由意志；對(duì)患者家屬而言，有利于減少過(guò)度治療帶來(lái)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)而言，有助于促進(jìn)我國(guó)的器官捐贈(zèng)和移植事業(yè)，節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源的利用效率。

(二)死亡自主權(quán)的權(quán)能

死亡自主權(quán)是以自主決定死亡與救治為核心的權(quán)利。以發(fā)生時(shí)間為序，大體可以劃分為四項(xiàng)主要權(quán)能：拒絕救治權(quán)，即權(quán)利人明確拒絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治行為的權(quán)利；保守治療權(quán)，即權(quán)利人選擇保守治療的權(quán)利；組織、器官、遺體捐獻(xiàn)權(quán)，即權(quán)利人通過(guò)在線登記、訂立遺囑或者直接表明的方式，決定將自身的組織、器官和遺體無(wú)償捐贈(zèng)的權(quán)利；喪葬決定權(quán)，即權(quán)利人決定自己死后的喪葬活動(dòng)的權(quán)利。此外，瀕臨死亡之際的死亡自主權(quán)在行使上可能受到諸多主客觀因素的制約，導(dǎo)致難以實(shí)現(xiàn)，為此，死亡自主權(quán)還應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的程序性權(quán)利。

(三)死亡自主權(quán)的限制

由于死亡自主權(quán)的直接結(jié)果是死亡，因此結(jié)果較為重大，死亡自主權(quán)存在被濫用的風(fēng)險(xiǎn)，為此，死亡自主權(quán)需要從實(shí)體、程序、倫理等方面進(jìn)行必要的限制。從實(shí)體層面來(lái)看，死亡自主權(quán)的行使需要遵守不得濫用權(quán)利和不得破壞公序良俗等民法原則，權(quán)利人對(duì)于死亡自主權(quán)不能轉(zhuǎn)讓，不能售賣，任何人不得購(gòu)買“死亡自主權(quán)”；行使死亡自主權(quán)不應(yīng)當(dāng)負(fù)有任何不合理的條件，不能借以死亡自主權(quán)來(lái)介入器官捐獻(xiàn)和移植流程。無(wú)民事行為能力、限制民事行為能力人的死亡自主權(quán)應(yīng)當(dāng)受到限制，監(jiān)護(hù)人只能為了保護(hù)其利益而代理其民事法律行為，無(wú)民事行為能力人和限制民事行為能力人不能行使全部的死亡自主權(quán)，除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明當(dāng)前醫(yī)治手段已經(jīng)窮盡且無(wú)效，維持其生命體征已沒(méi)有意義或者無(wú)效救治只會(huì)增添其痛苦的除外。

首先，考慮到死亡自主權(quán)行權(quán)的意思表示不易固定等特點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員或者法律工作人員應(yīng)當(dāng)在家屬在場(chǎng)的情況下，向權(quán)利人征詢意見(jiàn)，確認(rèn)其決定；而在生前預(yù)囑的情況下，權(quán)利人有權(quán)自主決定和變更自己的生前預(yù)囑，生前預(yù)囑不得被非法篡改；另外，對(duì)于權(quán)利人已經(jīng)同意拒絕救治、器官捐獻(xiàn)的，家屬不得拒絕或阻撓執(zhí)行。

三、探索死亡自主權(quán)的保障制度

(一)適時(shí)將死亡自主權(quán)納入法律

死亡自主權(quán)的上位權(quán)利為生命權(quán)，且涉及到我國(guó)基本民事制度中有關(guān)自然人的基本問(wèn)題。涉及民事基本制度的，只能以法律的形式加以規(guī)定。我國(guó)紅十字會(huì)法規(guī)定，紅十字會(huì)有參與、推動(dòng)無(wú)償獻(xiàn)血、遺體和人體器官捐獻(xiàn)工作的職責(zé)。為此，我國(guó)可在未來(lái)修訂《紅十字會(huì)法》時(shí)明確紅十字會(huì)對(duì)于死亡自主權(quán)保障責(zé)任，紅十字會(huì)作為法定的踐行人道主義事業(yè)的組織，具備相應(yīng)的專業(yè)能力來(lái)幫助患者實(shí)現(xiàn)死亡自主權(quán)。此外，紅十字會(huì)是器官移植法規(guī)明確規(guī)定的參與器官捐獻(xiàn)宣傳工作的組織，死亡自主權(quán)和器官捐獻(xiàn)具有高度的關(guān)聯(lián)性，可以一并作出規(guī)定。我國(guó)應(yīng)當(dāng)適時(shí)研究和制定《器官移植法》，將死亡自主權(quán)納入其中。

(二)規(guī)范死亡自主權(quán)行權(quán)機(jī)制

在死亡自主權(quán)的行權(quán)過(guò)程中，首先要處理好權(quán)利人、家屬和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，權(quán)利人的家屬有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)依醫(yī)療合同的約定而執(zhí)行。醫(yī)療行政管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)正確履行職責(zé)，在權(quán)利人的最后救治中發(fā)揮監(jiān)督管理作用，在權(quán)利人的權(quán)利受到侵害時(shí)，主動(dòng)維護(hù)其合法權(quán)益。此外，為了將執(zhí)行死亡自主權(quán)的法律風(fēng)險(xiǎn)降至最低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行主動(dòng)審查，實(shí)現(xiàn)處處留痕。

四、結(jié)語(yǔ)

死亡自主權(quán)是自然人生命最后一刻的尊嚴(yán)與自由，建構(gòu)死亡自主權(quán)，將實(shí)現(xiàn)患者的最后決定權(quán)。死亡自主權(quán)的順暢將有助于將患者的意思表示從其家屬的意思表示中獨(dú)立出來(lái)，做出自己的獨(dú)立選擇。死亡自主權(quán)有利于減少患者在彌留之際的痛苦與恐懼，同時(shí)也有利于提高我國(guó)的器官捐獻(xiàn)比例，倡導(dǎo)“厚養(yǎng)薄葬”的文明新風(fēng)。