李祥 肖慶齡 周丹丹 黃雅菊

摘要：朱啟勇教授結(jié)合“毒邪”的中醫(yī)理論，認為難治性咳嗽病因病機總屬余邪未清，余邪即毒，而肺處陽位，邪又易熱化，故提出“從毒論治”，臨床上常用板藍根、貫眾、野菊花等抗毒清熱，佐以祛風、清咽等法，該診治思路頗具特色，便于推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗;朱啟勇;難治性咳嗽;從毒論治

中圖分類號：R259.62 ???文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）11-0124-03

Abstract： Based on the TCM theory of “toxin”， Professor Zhu Qiyong thinks that the etiology and pathogenesis of refractory cough is the remaining pathogenesis that has not been cleared， and the pathogenesis is the toxin. The lung is in the yang position， and the pathogenesis is easily to turn into heat， so he puts forward the theory of “treating refractory cough from the perspective of toxin”. Isatidis Radix， Cyrtomium Rhizome， wild Chrysanthemi Flos along with the treatment of anti-toxin and clearing heat， combined with removing wind and clearing heat from throat were used in the clinic. The diagnosis and treatment thoughts are of characteristics， which is easy to promote and apply.

Keywords： experience of famous doctors; Zhu Qiyong; refractory cough; treat from the perspective of toxin

難治性咳嗽是指病因診斷不明和/或療效欠佳的慢性咳嗽。常見于咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽和胃食管反流性咳嗽等。難治性咳嗽患者大部分病因可查明，但有少部分患者無法明確病因，或即便病因查明，但也缺乏有效治療手段或良好治療反應(yīng)。臨床上，難治性咳嗽常表現(xiàn)為時欲咳嗽，呈刺激性嗆咳或痙攣性咳嗽、多干咳、咽癢、每遇寒冷空氣或異味刺激則突發(fā)或加重，傳統(tǒng)治法療效欠佳。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院朱啟勇教授是第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事醫(yī)學工作40余年，診療頗具特色，尤其從毒論治難治性咳嗽有其獨到之處，茲介紹如下。

1 ?病因病機

咳嗽主要是指肺氣不清，失于宣肅，上逆作聲，咯吐痰液，既是肺系獨立疾病，又是肺系多種疾病的主要癥狀之一。難治性咳嗽病程較長，癥狀難以緩解，屬中醫(yī)學“頑咳”“外感咳嗽”“痙咳”等范疇?！端貑枴ば魑鍤馄氛J為其病位在肺，“五氣所病……肺為咳”，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“秋傷于濕，冬生咳嗽”，《素問·咳論篇》“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”?！秲?nèi)經(jīng)》對咳嗽的系統(tǒng)論述，為后世醫(yī)家治療咳嗽奠定了理論基礎(chǔ)，后世醫(yī)家不斷提出新的觀點來完善對咳嗽的認識。金元時期劉完素認為有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽?！吨T病源候論·咳嗽候》提出風咳、寒咳、久咳、膽咳、厥陰咳等。張景岳將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類。

肺系病證固然“邪之所湊，其氣必虛”，但百病之生，必有發(fā)病之因，簡而言之，概為一“毒”?！岸尽陛^早見于《說文解字》“毒，厚也”，指其程度較重。中醫(yī)之“毒”涵蓋以下三方面：①藥物毒性、峻烈之性;②病證，如瘡毒、丹毒等;③病因，指能對機體產(chǎn)生毒性作用的各種致病因素，即毒邪，又《金匱要略心典》“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，百病之生的“毒”即是指病因而言，為毒邪。毒邪泛指一切對機體能產(chǎn)生危害的致病邪氣。

朱教授強調(diào)臨證首應(yīng)“審證求因”，方能“對證下藥”，治病求本。“因”即病因，肺系疾病的病因不外乎外感、內(nèi)傷，外感主要是六淫及疫癘之邪，內(nèi)傷多為飲食、勞倦、情志等。以毒邪而論，朱教授認為可簡單分為外毒、內(nèi)毒。外毒包含六淫太過、疫癘之邪;內(nèi)毒則是因臟腑功能紊亂，陰陽失衡，氣血津液運行失調(diào)，而致氣滯、血瘀、水飲、痰濁等。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學認識，難治性咳嗽常繼發(fā)于病毒、細菌感染后，發(fā)作時間較長，多存在氣道高反應(yīng)性，抗生素治療無效。本病與“外感毒邪”的致病過程相近，“毒邪”經(jīng)由口鼻、皮毛而入，病在衛(wèi)分則流涕、惡寒、鼻塞、發(fā)熱，入氣分則反復(fù)咳嗽、咽干咽痛甚至氣短，正氣不足以驅(qū)散毒邪，則反復(fù)咳嗽、遷延難愈。

難治性咳嗽主要病因為外感毒邪。肺處陽位，主一身之氣，以氣為本，肺為嬌臟，“陽常有余而陰常不足”，故即使肺臟感受陰邪，如風寒犯肺、痰濕于肺，臨床外感新病、久病急作，往往以熱證為主。難治性咳嗽一般無明顯咯痰，常有口干口渴氣促，咳嗽呈陣發(fā)性、痙攣性，遷延不愈，故屬“頑咳”，且多表現(xiàn)為熱證。究其原因，系外感毒邪經(jīng)口鼻入肺，正氣損傷，外邪留戀，余毒未盡，內(nèi)存于肺。隨時間推移，久則耗傷氣陰，邪易熱化，故有口干、口渴、氣促等熱證表現(xiàn)。毒邪未除，咽喉不利，故可常有咽干咽癢之癥。

2 ?治療原則

2.1 ?難治性咳嗽辨治要法

現(xiàn)代醫(yī)學認為，難治性咳嗽病因不外乎病毒、細菌、支原體、衣原體或其他病原體感染后所致咳嗽及不明原因咳嗽。從中醫(yī)而言，感受外邪即各種毒邪，有風寒、風熱之分，肺處陽位，隨著時間推移，邪易熱化。朱教授強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，治當以抗毒為主，提出“從毒論治”，以抗毒清熱為主，且本病又有干咳咽癢等，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究成果，輔以祛風利咽，可共奏良效。

2.1.1 ?抗毒

隨著社會發(fā)展及飲食結(jié)構(gòu)變化，外感風寒漸少，而風熱日劇，即使感受風寒之邪，鑒于體質(zhì)影響，易從陽化熱，故咳嗽多以風熱常見。邪即上述所謂“毒”，故治療應(yīng)“抗毒”，朱教授常用板藍根、貫眾、桑葉、菊花、防風之屬。

2.1.2 ?潤燥

肺體屬金，為嬌臟，喜潤惡燥，通于秋氣，燥邪當令，或熱爍肺津，即見肺燥之狀。干咳無痰，或痰少黏稠，咯而不爽，鼻咽干燥，胸中煩熱，則屬燥熱津傷，治當兼以潤肺養(yǎng)陰。朱教授每入百部、麥冬、苦杏仁等藥以潤之。

2.1.3 ?清咽

毒邪未除，久而耗氣傷津，肺陰虛損，咽喉失其潤養(yǎng)，故有咽喉不利，因此難治性咳嗽常有咽干咽癢之癥。對伴有咳嗽和咽部瘙癢，朱教授每入藏青果、木蝴蝶、掛金燈等清熱利咽。

2.1.4 ?斂肺

肺為華蓋，主氣司呼吸，久咳久喘，宣發(fā)太過，氣血虧耗，肺燥傷陰，尤其難治性咳嗽治當斂肺，朱教授每入烏梅、五味子、山萸肉等。

2.2 ?臨證加減

從毒論治，抗毒止咳法及其加減方應(yīng)用于難治性咳嗽效果尚佳。此外，還須臨證加減。如“肺在味為辛”，朱教授指出辛味之品最影響肺，故咳嗽氣急者可適量佐以辛味宣肺解表之品，如干姜、細辛、麻黃、桂枝等;又甘能培土生金，可達酸甘化陰以潤肺之目的，故肺陰傷者見口渴口苦甚至咯血，可佐以白芍、麥冬、熟地黃、黨參等;咸能軟堅散結(jié)，若咳有稠痰者，可佐以咸味，如旋覆花、牡蠣、海浮石、蛤殼等。

3 ?典型病例

患者，女，31歲，2017年6月7日初診?；颊咂剿毓ぷ鞣敝兀?個月前受涼后感冒，惡寒發(fā)熱，自服蒲地藍顆粒等，發(fā)熱明顯緩解，但咳嗽時發(fā)、持續(xù)至今、時輕時重，咽干明顯，其后口服抗生素等效果不佳。7 d前外感風寒后咳嗽加劇，呈陣發(fā)性，咳時偶伴有胸中氣急，咽干，或有口苦，無咯痰，自覺背部怕涼，納可，睡眠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細弦滑。辨證：風寒犯肺，肺氣不宣。治法：疏風清肺、止咳化痰。處方：板藍根10 g，貫眾10 g，防風10 g，桑葉10 g，炙麻黃6 g，百部10 g，桔梗6 g，麥冬12 g，法半夏9 g，枳實5 g，瓜蔞5 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。囑其注意勞逸結(jié)合，避風寒，勿再受邪。

2017年6月14日二診：咳嗽明顯減輕，背部怕冷癥狀稍改善，偶有干咳，咳聲短促，口干。守方去炙麻黃、枳實、瓜蔞，加白芍15 g、烏梅10 g。繼服7劑。

2017年6月21日三診：白晝基本無咳嗽，夜間偶咳嗽，咳痰、色白，無背部怕冷，神疲乏力。守方加黨參20 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g。繼服14劑以鞏固善后。

按：本案患者感受毒邪，正氣虛弱，不能自除，故反復(fù)咳嗽遷延，此次乃感受寒邪后咳嗽加重，寒邪從陽化熱，故而咽干、口苦、舌質(zhì)紅，治以清熱抗毒為主，方以板藍根、桑葉、貫眾、防風抗毒清熱，佐以百部、麥冬養(yǎng)陰潤燥;風寒襲表，故予炙麻黃、桔梗宣肺散寒、平喘止咳，桔梗為舟楫之劑，可載諸藥上行，入手太陰肺經(jīng)而開達肺氣;佐以法半夏、枳實、瓜蔞燥濕化痰。二診時，因寒邪去，肺氣得宣，故去炙麻黃、枳實、瓜蔞;久咳傷肺，肺臟虛弱，陰傷氣耗，乃予滋陰潤肺、化痰止咳，遂加白芍、烏梅酸甘化陰以潤肺。三診時，咳嗽基本緩解，但毒邪日久，故繼續(xù)抗毒鞏固，并注意祛邪同時予以補正，遂加黨參益氣固表，茯苓、白術(shù)理氣健脾，取其培土生金之功，乃收全功。

（收稿日期：2018-09-14）

（修回日期：2019-02-04;編輯：梅智勝）