梁若浩 姜錫明

摘 要：通過DEA包絡(luò)分析法對全國公立醫(yī)院的運(yùn)營效率進(jìn)行了測算，將測算結(jié)果排名并做松弛變量分析。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前公立醫(yī)院普遍存在非DEA有效狀態(tài)，醫(yī)療資源的投入存在冗余，沒能達(dá)到期望的利用效率。從公立醫(yī)院財務(wù)管理創(chuàng)新角度，對如何提高我國公立醫(yī)院運(yùn)營效率進(jìn)行了思考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 DEA包絡(luò)分析法 運(yùn)營效率 財務(wù)管理創(chuàng)新

我國已逐漸進(jìn)入老齡化社會，慢性病患者超過3億人，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占據(jù)了我國患者疾病支出負(fù)擔(dān)的七成。盡管在“健康中國2030”的指導(dǎo)下，我國公立醫(yī)療衛(wèi)生資源投入將進(jìn)一步擴(kuò)大，但慢性病和老齡化社會結(jié)構(gòu)仍然會對患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)情況、心理負(fù)擔(dān)造成影響，也對我國當(dāng)前本就不充裕的公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)量、床位數(shù)、醫(yī)療補(bǔ)貼等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源量提出了更高的要求。在醫(yī)療衛(wèi)生資源總量短時間內(nèi)難以提升的情況下，如何高效利用、避免浪費(fèi)，成為學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界十分關(guān)注的問題。同時，我國公立醫(yī)院在藥品零差率政策執(zhí)行之后，面臨著藥品收入大幅減少的問題，如何做到收入補(bǔ)償以維持收支平衡進(jìn)而保證醫(yī)院運(yùn)營可持續(xù)發(fā)展，成為當(dāng)前公立醫(yī)院財務(wù)管理面臨的一項難題。本文將使用DEA包絡(luò)分析法，以我國各省公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量及其總收入、診療人次數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)量、床位數(shù)、非流動資產(chǎn)和總支出作為投入產(chǎn)出指標(biāo)，研究當(dāng)前我國公立醫(yī)院對醫(yī)療資源的使用是否達(dá)到規(guī)模有效，進(jìn)而從公立醫(yī)院財務(wù)管理思路創(chuàng)新角度思考提升公立醫(yī)院運(yùn)營效率的對策。

一、研究設(shè)計

（一）數(shù)據(jù)來源

本文從《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010—2017）》中手動整理收集了中國大陸31個省市2009至2016年的公立醫(yī)院數(shù)據(jù)，用于對各省市公立醫(yī)院的運(yùn)營效率進(jìn)行測算和評價。

（二）模型設(shè)計

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（data envelopment analysis，DEA）是由著名運(yùn)籌學(xué)家Charnes，Rhodes和Cooper等人于1978年提出的。它通過科學(xué)的分析和計量工具，計算和對比決策單元（Decision making unit，DMU）之間的相對效率。設(shè)某個DMU在一項經(jīng)濟(jì)（生產(chǎn)）活動中有m項投入，寫成向量形式為x=（x1，……xm）r;產(chǎn)出有s項，寫成向量形式為y=（y1，……，ys）r。于是我們可以用（x，y）來表示該DMU的整個生產(chǎn)活動。

我們稱集合T=x，y|產(chǎn)出y能用x生產(chǎn)出來為所有可能的生產(chǎn)活動構(gòu)成的生產(chǎn)可能集。本文在使用包絡(luò)分析法過程中，假設(shè)生產(chǎn)可能集T滿足下列四條公理：平凡公理、凸性公理、無效性公理、錐性公理。若生產(chǎn)可能集T是所有滿足上述四條公理的最小者，則T有如下的唯一表示形式：

T={（x，y）|∑nj=1xjλj≤x，∑nj=1yjλj≥y，λj≥0，j=1，2，……，n}

根據(jù)相關(guān)理論及學(xué)者先前研究文獻(xiàn)，本文設(shè)置以下7個指標(biāo)作為各省市的公立醫(yī)院投入產(chǎn)出運(yùn)營效率分析評價指標(biāo)：

CCR模型作為包絡(luò)分析法兩大基本模型之一，已經(jīng)被國內(nèi)外諸多學(xué)者反復(fù)應(yīng)用于DEA效率分析，具備可靠、穩(wěn)健的特點(diǎn)。該模型是在假設(shè)規(guī)模報酬不變的前提下，計算各個決策單元（DUM）的綜合效率。如果計算結(jié)果綜合效率（te）等于1，表明樣本決策單元（DUM）在當(dāng)前的投入比例下產(chǎn)出達(dá)到了相對規(guī)模有效性;若綜合效率值小于1，則沒有達(dá)到相對規(guī)模有效性。

二、數(shù)據(jù)分析

（一）綜合效率分析

本文使用DEAP21軟件基于CCR模型對上述7個投入產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行運(yùn)營效率測算，得出結(jié)果如表2列示：

經(jīng)過測算發(fā)現(xiàn)，我國當(dāng)前公立醫(yī)院運(yùn)營效率并不令人滿意，8年來整體達(dá)到DEA有效的省份僅9個，占全部決策單元（DUM）的29%，且存在較為明顯的地域分布特征，主要集中在東部。從表1的排名統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，公立醫(yī)院投入產(chǎn)出平均運(yùn)營效率排名前10的省份分別是北京、天津、上海、廣東、福建、浙江、云南、安徽、西藏、貴州，可以看出主要分布在東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、管理能力較強(qiáng)的地區(qū)。排名后8位的地區(qū)有內(nèi)蒙古、陜西、湖南、遼寧、黑龍江、河北、甘肅、山西，主要分布在西北地區(qū)和東北地區(qū)，可能與這些地區(qū)人口密度相對較小，醫(yī)療資源分布不均勻、財務(wù)管理水平不足有關(guān)。能夠連續(xù)多年達(dá)到DEA有效的省份僅有北京、天津、上海、廣東、福建和西藏，說明我國大部分地區(qū)公立醫(yī)院的管理與營運(yùn)能力有待提高。從8年來變化趨勢角度分析，保持效率不變的有12個省份，下降趨勢的有8個省份，上升趨勢的省份僅有11個，說明近年來盡管各地公立醫(yī)院采取了各種方法提高運(yùn)營效率，但隨著全面改革的不斷深入，總會出現(xiàn)各種新困難新問題，因此我國公立醫(yī)院的管理改革還有很長的路要走。分地區(qū)來看，東部地區(qū)公立醫(yī)院運(yùn)行情況最好，其中北上廣和天津、福建等連續(xù)多年達(dá)到規(guī)模有效，其他地區(qū)可借鑒其管理方式。同在東部的遼寧和山東卻效率排名靠后，情況并不理想，需要進(jìn)一步改進(jìn)管理模式與方法。但東部較多省份的效率值近年來呈下降趨勢，說明這些省份改革中新問題不斷涌現(xiàn)，其管理層要做好應(yīng)對困難的準(zhǔn)備。中部各省效率情況大致相同，排名也相對集中，并沒有出現(xiàn)東部和西部的效率值分化情況，說明中部各省由于地域相近，人口數(shù)量、自然環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況也相差不大，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的主要問題可能較為相近。西部地區(qū)的效率情況如東部一樣，省份間效率值分化情況比較明顯，西南地區(qū)明顯要好于西北地區(qū)，說明同為西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況較好的西南地區(qū)在管理能力上也要略強(qiáng)于西北地區(qū)。中部和西部地區(qū)的近年來效率值變化不大，上升趨勢、下降趨勢和持平趨勢的省份數(shù)量基本相同，說明中西部地區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生組織管理需要更為科學(xué)有效的管理方式。

（二）松弛變量分析

松弛變量分析是DEA數(shù)據(jù)包絡(luò)分析中的重要部分，是針對未達(dá)到效率的決策單元（DUM）進(jìn)行科學(xué)投影分析，計算各個決策單元（DUM）的實(shí)際值和投影值及兩者之差。投入指標(biāo)的松弛變量（input slacks）表示該指標(biāo)投入冗余的量，產(chǎn)出指標(biāo)的松弛變量（output slacks）表示該指標(biāo)產(chǎn)出不足的量。

該表分析結(jié)果充分對應(yīng)了表2中各省市的運(yùn)營效率情況。北京、天津、上海8年里能持續(xù)保持較好的運(yùn)營效率，因此也就不存在投入量的浪費(fèi)和產(chǎn)出量的不足。在產(chǎn)出松弛情況來看，全國僅有廣東、福建、浙江、廣西、寧夏五省存在收入松弛，即收入不足問題，而其他省份均沒有出現(xiàn)該問題。這可能是由于藥品零差率政策下公立醫(yī)院藥品收入大幅減少，這些地區(qū)的很多公立醫(yī)院沒能找到合適的成本補(bǔ)償機(jī)制。僅北京、天津、上海、廣東、福建、浙江等東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份的公立醫(yī)院整體不存在診療人次的松弛，而大部分西部和中部地區(qū)的公立醫(yī)院都存在診療人次數(shù)不足的問題。這可能是由于中西部地區(qū)較東部來說，人口數(shù)量和密度較小，因此患者基數(shù)少于東中部地區(qū)。同時，西部的部分地區(qū)具有地廣人稀的特點(diǎn)，很多農(nóng)村與城鎮(zhèn)之間相隔距離較遠(yuǎn)，患者診療存在不便。另外，也可能是分級診療制度施行效果還有待提高，中西部地區(qū)的患者存在向東部發(fā)達(dá)省份流動求診的情況。

全國大部分省市的公立醫(yī)院都存在投入指標(biāo)松弛情況，說明其財務(wù)工作可能存在預(yù)算執(zhí)行欠佳、市場調(diào)研不足和過度投資的問題。機(jī)構(gòu)數(shù)松弛方面，東部的浙江、山東、遼寧、河北，中部的河南、江西以及西部的廣西、四川、陜西和甘肅存在較多機(jī)構(gòu)數(shù)量臃腫的情況，其中尤以河南最甚。西部的云南、青海、寧夏、新疆地區(qū)明顯機(jī)構(gòu)冗余數(shù)較少，說明這些省份依然存在醫(yī)療資源相對不足問題。醫(yī)技人員投入松弛方面，山東河南兩個人口大省出現(xiàn)了很高的冗余情況。因此這兩省公立醫(yī)院要格外注意人員績效考核的實(shí)施與落實(shí)，提高衛(wèi)計人員競爭意識與醫(yī)療服務(wù)水平。床位數(shù)松弛方面，山東、河南、四川的床位數(shù)冗余過多。整體來看，中部地區(qū)床位數(shù)利用情況最不理想。非流動資產(chǎn)松弛方面，江蘇省公立醫(yī)院松弛量最大，說明江蘇省公立醫(yī)院過度投資、盲目擴(kuò)張醫(yī)院規(guī)模的情況較為嚴(yán)重。全國大部分省市均存在費(fèi)用投入的冗余，說明各地公立醫(yī)院在費(fèi)用支出方面存在一些問題。從外部環(huán)境角度來說，是醫(yī)療器械、設(shè)備、消耗品等購置費(fèi)用較高昂，人力成本與管理費(fèi)用逐年增高，公立醫(yī)院越來越難以控制成本。從醫(yī)院內(nèi)部來看，我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制、績效管理等方面依然存在不足。

（三）研究發(fā)現(xiàn)

第一，從效率運(yùn)算結(jié)果來看，中部和西部地區(qū)公立醫(yī)院非DEA有效情況要比東部嚴(yán)重，西北、東北、內(nèi)蒙古等地廣人稀的省市DEA效率排名均靠后。說明非效率情況更容易發(fā)生在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平欠佳，農(nóng)村數(shù)量較多，財務(wù)管理能力不高的省份。

第二，從松弛情況來看，西部地區(qū)公立醫(yī)院投入產(chǎn)出存在投入指標(biāo)冗余與產(chǎn)出指標(biāo)不足并存的矛盾情況，說明這些省份的醫(yī)療資源配置不夠合理，無法做到投入與產(chǎn)出的規(guī)模效率配比。對中西部地區(qū)而言，很多省都存在投入指標(biāo)的冗余，說明資源沒有被合理、充分利用。機(jī)構(gòu)數(shù)的冗余說明公立醫(yī)院建設(shè)容易扎堆在城鎮(zhèn)，尤其在大城市，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量欠缺;衛(wèi)技人員數(shù)量冗余說明部分醫(yī)院人員管理混亂，組織機(jī)構(gòu)和科室設(shè)立繁復(fù)臃腫，科室職能重疊;床位數(shù)和固定資產(chǎn)的冗余說明部分醫(yī)院盲目擴(kuò)張，在新建住院部、開放床位數(shù)、購置醫(yī)療設(shè)備與器械時未經(jīng)合理的測算、未按照預(yù)算指標(biāo)精細(xì)思考，導(dǎo)致了床位數(shù)和固定資產(chǎn)在購置、建設(shè)之后利用率不高，甚至處于閑置狀態(tài)。

第三，我國公立醫(yī)院運(yùn)營效率不高的問題呈現(xiàn)明顯的地域性、多因素、復(fù)雜性特征。例如人口大省山東河南出現(xiàn)了較嚴(yán)重的衛(wèi)技人員冗余問題，而GDP大省江蘇的非流動資產(chǎn)松弛量全國最高。因此要提高各省公立醫(yī)院運(yùn)營效率，既要宏觀調(diào)控，統(tǒng)一部署，也要根據(jù)各省實(shí)際情況，對癥下藥。

三、提高我國公立醫(yī)院運(yùn)營效率的對策

（一）利用資本存量，盤活財務(wù)資源

隨著人們對醫(yī)療服務(wù)需求的逐步提升，公立醫(yī)院要思考充分利用經(jīng)濟(jì)資源和醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高投入產(chǎn)出經(jīng)營效率，提升品牌知名度和醫(yī)療服務(wù)附加值，而并不是簡單地擴(kuò)展規(guī)模。所以公立醫(yī)院財務(wù)工作需要選擇正確的投資方向，進(jìn)行科學(xué)的投資決策，通過高質(zhì)量項目提高收益率?？刂漆t(yī)療服務(wù)成本，優(yōu)化治療過程，避免盲目投資，平衡經(jīng)營風(fēng)險與經(jīng)營規(guī)模。公立醫(yī)院要挖掘自身醫(yī)療資源潛力，使其得到充分利用，增加收益。管理層在考慮購置大型醫(yī)療設(shè)備、擴(kuò)充病房和床位時要提升項目決策能力，放棄凈現(xiàn)值（NPV）過低的項目。醫(yī)院要注重對科研方面的投入，提升創(chuàng)新能力，積極研發(fā)、引進(jìn)、使用和推廣新的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，提高技術(shù)附加值對醫(yī)院收入的貢獻(xiàn)，以此撬動收益率的提升。

（二）促進(jìn)業(yè)財融合，增強(qiáng)經(jīng)管能力

當(dāng)前部分公立醫(yī)院的財務(wù)部門與其他部門互動較少，信息傳遞受阻;內(nèi)控制度效果差，管理者對財務(wù)重視不足，資金管理效率低下;財報存在時效性問題，且不能滿足不同信息使用者的不同需求。公立醫(yī)院業(yè)財融合能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益最大化，提高財管水平;有利于加強(qiáng)風(fēng)險預(yù)警和防范，加強(qiáng)對各部門的監(jiān)督;有利于管理者了解各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的成本與財務(wù)風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)不足和隱患。具體來說，需要醫(yī)院財務(wù)人員積極了解各部門和科室的工作，建設(shè)專業(yè)業(yè)財融合團(tuán)隊，構(gòu)建業(yè)財融合機(jī)制。同時劃清職責(zé)權(quán)限，規(guī)范化決策程序和作業(yè)手段，建立包括內(nèi)控制度、風(fēng)險評估、控制流程、信息溝通的現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)制度。

（三）合理分配收益，完善激勵機(jī)制

收益分配是公立醫(yī)院財務(wù)工作的重要環(huán)節(jié)之一，合理科學(xué)的分配方式可以促進(jìn)衛(wèi)技人員提高生活水平和職業(yè)榮譽(yù)感，進(jìn)而提升工作積極性，提高診療水平，從而更好地為患者服務(wù)?；诜菍ΨQ信息博弈下的委托代理理論在公立醫(yī)院財務(wù)管理中也占據(jù)重要的理論地位。公立醫(yī)院作為非營利組織，政府的角色為委托人，醫(yī)院管理層此時成為代理者，只有采取合適的收益分配方法，才能有效激勵代理人發(fā)揮最大主觀能動性，避免貪污腐敗行為。

（四）利用5G技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智慧財務(wù)

5G網(wǎng)絡(luò)技術(shù)突破了4G的桎梏，具有大寬屏、高速率、低時延等特點(diǎn)，圖像和音視頻的傳輸將幾乎不會出現(xiàn)卡頓。當(dāng)前智慧醫(yī)療已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了移動醫(yī)療設(shè)備遠(yuǎn)程互聯(lián)、遠(yuǎn)程手術(shù)及視教、遠(yuǎn)程會診等，而醫(yī)院財務(wù)人員可以思考將5G技術(shù)用于財務(wù)工作，實(shí)現(xiàn)智慧財務(wù)。例如移動支付和遠(yuǎn)程結(jié)算將更加便捷，同時東部發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院財務(wù)人員可遠(yuǎn)程協(xié)助東部有困難地區(qū)進(jìn)行預(yù)算編制、績效制度建立及考核、衛(wèi)技人員工資構(gòu)成規(guī)劃、醫(yī)療活動成本核算、資產(chǎn)清查、內(nèi)部控制、財務(wù)風(fēng)險防范以及戰(zhàn)略地圖分析等現(xiàn)代財務(wù)會計工作。

四、結(jié)論與展望

本文通過DEA包絡(luò)分析，發(fā)現(xiàn)全國大部分省份的公立醫(yī)院運(yùn)營處于非DEA有效狀態(tài)。在進(jìn)一步的松弛變量分析中發(fā)現(xiàn)，全國30個省份公立醫(yī)院存在投入變量冗余現(xiàn)象。說明當(dāng)前公立醫(yī)院財務(wù)管理工作還有很大提升空間，公立醫(yī)院對其擁有的醫(yī)療資源還不能合理、充分地使用，使其達(dá)到最具效率的狀態(tài)。針對此結(jié)論，本文從財務(wù)管理創(chuàng)新角度為公立醫(yī)院如何達(dá)到運(yùn)營效率DEA有效提出了建議，以期為我國公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和進(jìn)一步體現(xiàn)其公益性提供參考。

公立醫(yī)院財務(wù)管理創(chuàng)新要根據(jù)宏觀經(jīng)濟(jì)形勢，在理論與實(shí)踐的持續(xù)磨合中不斷進(jìn)步。要基于多學(xué)科視角，與金融學(xué)、會計學(xué)和管理會計等相關(guān)學(xué)科理論相互借鑒，拓展醫(yī)院財務(wù)工作內(nèi)容。公立醫(yī)院財務(wù)管理的內(nèi)容將以資本價值經(jīng)營為核心，增加資本保值功能以保護(hù)醫(yī)院醫(yī)療資源價值，加入盤活財務(wù)資源功能以提高醫(yī)院資本活躍度，提升投資效率以增加醫(yī)院收入，促進(jìn)業(yè)財融合以提高經(jīng)營管理效率并降低成本，利用5G通訊技術(shù)實(shí)現(xiàn)智慧財務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]姜錫明，湯琦瑾論我國公立醫(yī)院的多方聯(lián)動成本補(bǔ)償機(jī)制——基于“二維多方聯(lián)動機(jī)制”的探討[J].甘肅社會科學(xué)，2016（02）.

[2]王海燕，姜錫明新疆縣級公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)研究[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技，2016（06）.

[3]孫夢從“赤腳醫(yī)生”到“家庭醫(yī)生”[J].中國衛(wèi)生，2018（12）.

[4]劉信余，安楠，王曉飛，宗文龍公立醫(yī)院施行《政府會計制度》的有關(guān)問題探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2019，38（02）.

[5]袁樹卓，殷仲義，高宏偉，劉沐洋精準(zhǔn)扶貧中貧困的瞄準(zhǔn)偏離研究——基于內(nèi)蒙古Z縣建檔立卡案例[J].公共管理學(xué)報，2018，15（04）.

[6]張冉，冉倫，杜濤，李金林考慮滿意度的兩階段DEA固定成本分?jǐn)偡椒╗J].中國管理科學(xué)，2019，27（02）.

[7]林翠瓏，于潤吉大數(shù)據(jù)環(huán)境下醫(yī)院財務(wù)管理的探析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（12）.

[8]陳云“新醫(yī)改”背景下我國中醫(yī)類醫(yī)院運(yùn)行效率評價研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2019，36（01）.