陳小葉 黎蔚華 紀玉桂 唐艷平 鄧秋霖 劉 丹 謝紅珍

(1 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護理部，廣東省廣州市 510000，電子郵箱：122300786@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院內(nèi)科重癥監(jiān)護室，桂林市 541002；3 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東省廣州市 510000；4 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東省廣州市 510000；5 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東省廣州市 510000)

2016年，造成全球死亡人數(shù)最多的疾病為心腦血管疾病，其中，因缺血性心臟病和卒中死亡的病例占所有心腦血管疾病死亡病例的85.1%[1]。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，急性期腦卒中患者的照顧者存在不同程度的焦慮、抑郁、睡眠障礙、創(chuàng)傷后應激障礙等,而照顧者不良的心理狀態(tài)也會影響患者的心理健康水平、康復以及重要的醫(yī)療決策[2-4]。近年來患者的救治以及居家照護是腦卒中的研究熱點，而有關急性期患者住院期間照顧者應激情況的研究較少。因此，本研究通過調(diào)查急性期腦卒中患者住院期間其照顧者的應激反應水平，并分析應激反應的影響因素，以期為臨床實踐中減輕照顧者應激反應制定合理干預措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年2～5月在南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、珠江醫(yī)院、南方醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科住院的急性期腦卒中患者的照顧者為研究對象。參考文獻[5]的方法估計樣本含量(樣本含量至少為變量數(shù)量的5～10倍)，本研究共納入15個自變量，則應至少納入150例研究對象，最終共納入194例研究對象。納入標準：(1)腦卒中患者符合第四屆腦血管疾病學術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標準[6]；(2)發(fā)病至就診天數(shù)≤14 d；(3)照顧者指無償為患者提供主要照顧任務和醫(yī)療決策責任者，且為患者家庭成員，若同時有數(shù)名主要照顧者，則將照顧時間最長的照顧者納入研究；(4)照顧者語言表達能力和理解能力正常，且自愿參加本項研究并簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重心、肝、腎、精神疾病或惡性腫瘤等的急性期腦卒中患者；不予配合的照顧者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：(1)一般資料調(diào)查表。經(jīng)咨詢專家并結(jié)合研究目的，由研究者自行設計調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的人口學資料、疾病情況，以及照顧者的人口學資料、陪護情況、相關疾病情況等。健康指個體在身體、精神和社會等方面都處于良好的狀態(tài)，亞健康指自覺身體出現(xiàn)疾病癥狀而檢查無任何陽性指標；(2)社會支持評定量表[7]。該量表包括6個維度，即客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)和社會支持利用度(3個條目)?？陀^支持是指實際、客觀或可見的支持；主觀支持是指個體在社會中被尊重、支持和理解的情緒體驗和滿意程度；社會支持利用度是指個體對于社會支持的利用情況。量表總分為12～66分，總分≤22分為低水平，23～44分為中等水平，≥45分為高水平。量表的Cronbach α系數(shù)為0.74。(3)家屬應激量表[8]。該量表包含在與患者關系中所體驗的心理痛苦(6個條目)、生活被擾亂程度(5個條目)、因患者而出現(xiàn)負性情感程度(4個條目)3個維度。各條目采用3級評分標準，0表示“從無”，1分表示“有時或有些”，2分表示“常?；蚝芏唷?。量表總分為0～30分，總分越高，心理應激水平就越高。各維度的標準化得分=某一維度總分/該維度條目數(shù)。量表的Cronbach α系數(shù)為0.84。

1.2.2 調(diào)查方法：由統(tǒng)一培訓的課題組調(diào)查員到病房對腦卒中患者的照顧者進行一對一問卷調(diào)查。對填寫問卷有困難者，由調(diào)查員逐條讀出、統(tǒng)一解釋、準確記錄；填寫完畢當場檢查問卷完成情況，及時發(fā)現(xiàn)和改正錯誤。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，方差分析，方差不齊或為等級變量的計量資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多重線性回歸模型(逐步法)分析急性期腦卒中患者照顧者應激反應水平的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 照顧者的應激反應和社會支持水平 照顧者的應激量表總分為(10.45±5.50)分，標準化得分為(0.70±0.37)分，總體呈低水平；應激量表各維度中，生活被擾亂程度標準化得分最高，見表1。照顧者社會支持總分為(44.45±5.96)分，其中社會支持高水平者105例，中等水平者89例。

表1 急性期腦卒中患者照顧者應激量表得分(x±s，分)

2.2 不同特征照顧者的應激反應水平比較 不同特征照顧者的應激量表總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 不同特征照顧者的應激量表得分比較(x±s，分)

續(xù)表2

2.3 照顧者應激反應水平的影響因素 以2.2中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，應激量表總分為因變量，進行多重線性回歸分析，變量賦值見表3。結(jié)果顯示，患者發(fā)病至就診天數(shù)、患病對家庭經(jīng)濟影響，以及照顧者是否還需照顧其他家人、是否了解腦卒中相關知識、認為患者是否有生命危險、社會支持水平均為照顧者應激反應水平的影響因素(均P<0.05)，見表4。

表3 變量賦值表

表4 多元線性回歸分析

注：F=17.700，P<0.001；R2=0.362，調(diào)整后R2=0.342。

3 討 論

對于大部分醫(yī)學知識匱乏的照顧者而言，腦卒中意味著患者會出現(xiàn)癱瘓、生活不能自理等。因此，在照顧腦卒中急性期患者的過程中，照顧者容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負性情緒[9]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中急性期患者照顧者的應激反應總體處于低水平，應激量表各維度中得分最高的是自覺生活擾亂程度，原因可能為：本研究患者的主要照顧者大多數(shù)為患者子女，為保證照顧效果，需要從休息、工作中額外抽出時間照顧患者，因此自覺突發(fā)的腦卒中打亂了生活工作的平衡[10]。相關研究結(jié)果表明，不良的應激反應將嚴重影響照顧者的心理健康[11]。護理人員可以采取相關措施減輕照顧者的應激反應：與照顧者進行全面地溝通，評估產(chǎn)生應激的原因；對照顧者進行腦卒中相關知識的宣教，并告知其獲取相關知識的途徑；開展喘息照護(即對照顧者進行知識和技能培訓，且住院期間隨時有義工和其他人員進行短時間替代照護)，以減少長期照護的疲勞感、促進照顧者的角色轉(zhuǎn)換。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中急性期照顧者的應激水平受多種因素影響。(1)腦卒中急性期患者照顧者的應激反應水平與患者發(fā)病至就診天數(shù)呈正相關(P<0.05)。發(fā)病初期，照顧者關注焦點為患者的搶救和治療，難以顧及自己的情緒；之后照顧者逐漸知曉相關病情及疾病知識，但因缺乏指導，反而出現(xiàn)焦慮、擔憂等不良應激反應[12]。(2)如照顧者還需照顧其他家人，其應激水平更高(P<0.05)。本研究中，照顧者以子女居多，此類照顧者需要同時兼顧家庭、工作和照顧三方面，造成照顧者角色沖突，更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。(3)有研究表明，年收入[13]和醫(yī)保方式[14-15]分別是患者照顧者心理健康和應激反應的重要影響因素。腦卒中診治醫(yī)療費用較高，若沒有一定的經(jīng)濟來源和相應的醫(yī)療保險，會給家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔，而穩(wěn)定的經(jīng)濟來源和適當?shù)尼t(yī)療保險保障可解除照顧者的經(jīng)濟顧慮，進而降低應激反應水平。(4)本研究結(jié)果顯示，腦卒中急性期患者照顧者的應激反應水平與照顧者是否了解腦卒中相關知識以及認為患者有生命危險有關(P<0.05)。照顧者對疾病知識或患者病情不了解，可能引發(fā)對腦卒中疾病的恐懼，導致應激反應水平升高。(5)本研究結(jié)果還顯示，社會支持水平是照顧者應激反應的重要影響因素(P<0.05)，與相關研究[16-17]結(jié)果相似。研究結(jié)果表明，當獲得較多的客觀支持后，照顧者會變得更積極和樂觀，更善于利用社會支持系統(tǒng)，從而減少不良應激反應[16]。因此，醫(yī)護人員應制定各種措施提高照顧者的社會支持水平，尤其是增加照顧者的客觀支持水平；通過給予照顧者實際支持，既能讓照顧者得到實際幫助，又可以提升照顧者的被關懷感，增加個人主觀支持，從而減輕照顧者的應激水平。

綜上所述，腦卒中急性期患者照顧者的應激反應總體處于低水平，且受多種因素影響。因此，應及時關注具有相關高危特征的照顧者，并有針對性地選擇科學合理的方式進行干預，以降低照顧者的應激水平，促進照顧者的心理健康，以達到保障患者早日康復的目的。