張進芳 湯欣欣 屈文倩 唐文娟

(上海市兒童醫(yī)院暨上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，普外科 200062，電子郵箱：114637010@qq.com)

先天性膽總管囊腫是臨床小兒外科常見的先天性肝膽畸形之一，又稱先天性膽總管擴張癥，常于兒童期發(fā)病，男童多于女童，患兒以腹痛、腹部包塊、黃疸等為主要癥狀[1-2]。該病常因胚胎時期膽道發(fā)育畸形、膽總管遠端組織發(fā)育異常等因素引起，肝內(nèi)和肝外膽管處均可發(fā)病[3-4]。治療原則是盡可能將擴張的膽管壁切除并使膽腸內(nèi)引流通暢，達到膽胰分流的目的，為了避免減少創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上常采用腹腔鏡進行手術(shù)治療[5-6]。保證患兒安全度過圍術(shù)期，促進患兒早日康復(fù)是護理人員的工作要點。集束化護理是由循證醫(yī)學(xué)理念發(fā)展形成的護理模式，將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)引入床邊管理，整合成一系列的護理干預(yù)措施，這組措施中各項護理干預(yù)手段均有證據(jù)支持，從而能改善患者的預(yù)后[7]。在我國，集束化護理首先被應(yīng)用于呼吸機肺炎的預(yù)防干預(yù)中，隨著理論的成熟，目前該護理模式被應(yīng)用在很多領(lǐng)域，包括院內(nèi)感染控制、圍術(shù)期護理和慢性病管理等[8-9]。本研究對膽總管囊腫行腹腔鏡手術(shù)患兒采用集束化護理干預(yù)措施，收效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取上海某三級甲等兒童?？漆t(yī)院普外科2016年5月至2018年4月收治的接受腹腔鏡手術(shù)治療的兒童先天性膽總管囊腫患兒69例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)CT或B超等影像學(xué)檢查確診為先天性膽總管囊腫；(2)均具有腹腔鏡治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、肝、腎臟器功能異常患兒；(2)監(jiān)護人不愿患兒參與本研究者。將2016年5月至2017年4月收治的32例患兒設(shè)為對照組，男性23例，女性9例，年齡11個月～5歲，平均(2.64±1.18)歲；將2017年5月至2018年4月收治的37例患兒設(shè)為觀察組，男性24例，女性13例，年齡10個月～5歲，(2.59±1.21)歲。兩組患兒的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組：在圍術(shù)期對患兒進行常規(guī)護理干預(yù)，內(nèi)容包括：(1)完善術(shù)前檢查，給予術(shù)前健康教育，完成皮膚和胃腸道準(zhǔn)備，麻醉醫(yī)生給予術(shù)前訪視；(2)術(shù)中注意保溫，監(jiān)測術(shù)中液體的出入量平衡；(3)術(shù)后指導(dǎo)家屬做好患兒的飲食起居工作，指導(dǎo)其如何協(xié)助患兒下床活動，并告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn)。護理人員在護理過程中密切觀察患兒的病情，謹(jǐn)防并發(fā)癥的發(fā)生，如有病情變化及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

1.2.2 觀察組：在圍術(shù)期對患兒進行集束化護理干預(yù)。(1)制定護理方案。建立集束化護理小組，由本科護士長擔(dān)任組長，組員為科室所有護士，由本科室從事科研的護士查閱相關(guān)文獻，小組成員對其中的證據(jù)是否適合臨床應(yīng)用、是否符合真實情況進行檢驗，將文獻證據(jù)與患兒的需求進行綜合評價并制訂護理方案。(2)強化技術(shù)。對護理人員的專業(yè)素質(zhì)進行考察培養(yǎng)，每周進行一次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括術(shù)前核對患兒的基本信息、腹腔鏡手術(shù)過程的配合[10]、注意無菌操作、對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好預(yù)防措施等，要求護理人員全員掌握集束化護理方案的內(nèi)容與技能，使護理工作規(guī)范化、流程化。(3)術(shù)前護理。① 心理護理：患有先天性膽總管囊腫的患兒家屬承受較大的心理壓力，護理人員應(yīng)積極與家屬溝通，樹立其信心，以穩(wěn)定患兒情緒，從而更好地配合手術(shù)前準(zhǔn)備；② 下肢深靜脈血栓的預(yù)防：有研究顯示[11]，患兒術(shù)后臥床易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，因此護理人員術(shù)前應(yīng)向家屬講解預(yù)防血栓形成的措施，如適當(dāng)抬高患肢，不可按摩下肢以免誘發(fā)血栓脫落，嚴(yán)密觀察下肢皮膚狀態(tài)，如有無皮溫增高、水腫等；③ 健康教育：患兒入院后，家長掃碼關(guān)注我科宣教公眾號，公眾號內(nèi)容包括術(shù)前及術(shù)后的護理知識，由護理人員編寫、推送，通過“互聯(lián)網(wǎng)+多媒體”模式提供標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育，促進家長護理行為的養(yǎng)成。(4)術(shù)中護理。先天性膽總管囊腫手術(shù)切除時間較長，患兒生命體征易發(fā)生波動，術(shù)中可通過調(diào)節(jié)室溫、使用保溫毯、液體加溫等做好保溫護理[12]。同時，護理人員需密切監(jiān)測患兒的心率、呼吸、血壓等體征，術(shù)后CO2氣腹可導(dǎo)致患兒血液CO2濃度上升引起呼吸代償，因此需要格外注意呼吸的監(jiān)控。(5)術(shù)后護理?；純盒g(shù)后留置有胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管，這些管道可影響患兒早期活動，護理人員應(yīng)教會家屬如何協(xié)助患兒進行早期活動，避免牽扯管道導(dǎo)致管道脫落；同時做好鎮(zhèn)痛護理，以促進患兒早期下床活動。因患兒體溫調(diào)節(jié)能力尚未完善，且低溫的CO2氣體極易造成體溫調(diào)節(jié)的異常，因此患兒易出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)的降溫措施，以物理降溫為主，同時需監(jiān)測體溫，每日不少于6次?；純盒g(shù)后呼吸道分泌物較多，應(yīng)積極應(yīng)用藥物霧化吸入，促進呼吸道功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察比較兩組患兒術(shù)后肛門排氣時間、進食時間、住院時間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。(2)分別于入院時及住院后7 d對患兒家屬的焦慮抑郁心理狀況進行評估。采用漢密爾頓焦慮量表[13]評估患兒家屬的焦慮水平，該量表共14個條目，每個條目均采用0～4分評分，參與者根據(jù)自己近1周來的身心狀況進行評分，總分越高表示焦慮越嚴(yán)重。既往研究顯示該量表具有良好的信度和效度，其內(nèi)部一致性系數(shù)達0.79～0.8。采用漢密爾頓抑郁量表[14]評估患兒家屬的抑郁水平，共14個條目，采用0～4分的5級評分法，總分越高說明抑郁程度越重。(3)患兒家屬滿意度：應(yīng)用自制的滿意度調(diào)查表調(diào)查患兒家屬對護理的滿意度，分為滿意、較滿意、一般和不滿意四個等級，總滿意率(%)=(滿意+較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒家屬焦慮、抑郁量表評分的比較 兩組患兒家屬入院時焦慮、抑郁量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),患兒術(shù)后7 d兩組患兒家屬焦慮、抑郁量表的評分均較入院時降低，且觀察組評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒家屬焦慮、抑郁量表評分比較(x±s，分)

2.2 兩組患兒術(shù)后肛門排氣時間、進食時間、住院時間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患兒術(shù)后肛門排氣時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，兩組進食時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

觀察組患兒術(shù)后出血1例，對照組患兒呼吸道感染、術(shù)后出血和腸袢梗阻各2例，兩組均無深靜脈血栓發(fā)生，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%(1/37)，對照組為18.75%(6/32)，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=5.127，P=0.035)。

2.3 兩組患兒家屬對護理滿意度比較 觀察組家屬對護理干預(yù)的滿意率為97.30%(36/37)，對照組為81.25%(26/32)，觀察組家屬對護理的滿意度高于對照組(χ2=7.624，P=0.023)。見表4。

表2 兩組患兒術(shù)后排氣時間、進食時間、住院時間對比(x±s，d)

表4 兩組患兒家屬對護理工作滿意度比較[n(%)]

3 討 論

集束化護理是指在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，集合并應(yīng)用一系列的護理措施對患者的某一項病癥進行針對性的護理，目的在于使患者可享受到更為優(yōu)化的護理服務(wù)[15-16]，我國各醫(yī)院已陸續(xù)開展集束化護理干預(yù)[17]。研究顯示，集束化護理可降低術(shù)后患者的疼痛[18]，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并提高患者的滿意度[19]。接受手術(shù)的患兒和家屬術(shù)前存在多種不良情緒，如焦慮、恐懼等，可導(dǎo)致患兒對術(shù)前準(zhǔn)備的抵觸[20]，加上先天性膽總管囊腫切除術(shù)手術(shù)難度較高，家屬不安心理更明顯，為其提供相應(yīng)的健康宣教可以在一定程度上消除其焦慮心理。本研究中觀察組對家屬進行術(shù)前宣教，并與家屬一起對患兒進行安撫，減少患兒的哭鬧與煩躁，更好地接受術(shù)前準(zhǔn)備，保證手術(shù)的順利實施。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒家屬術(shù)后7 d焦慮量表和抑郁量表評分均較入院時降低，但觀察組評分明顯低于對照組(P<0.05)。提示集束化護理干預(yù)可以減輕患兒家屬的焦慮抑郁情緒。

先天性膽總管囊腫切除術(shù)手術(shù)難度較高，手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)者需同時游離囊腫，并進行肝腸吻合術(shù)，但患兒腹腔內(nèi)空間較小，術(shù)者操作部位較深，這需要術(shù)者和護理人員很好地配合。因此護理人員需熟悉手術(shù)流程，密切監(jiān)測術(shù)中患兒的狀態(tài)，包括呼吸、心率、血壓等，以更好地配合手術(shù)。術(shù)后由于麻醉藥物的代謝，患兒可能出現(xiàn)疼痛不適，從而產(chǎn)生哭鬧、不安等情緒。因此，在有效使用鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，護理人員需給患兒提供舒適、安靜的環(huán)境，可以播放患兒喜歡的節(jié)目或為患兒閱讀其喜歡的書籍，從而轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。另外，由于患兒的膽腸吻合關(guān)系發(fā)生了變化，患兒易發(fā)生膽道感染、腹脹、黃疸等一系列癥狀，避免應(yīng)用可能損傷肝臟的藥物，以促進患兒肝功能的恢復(fù)。同時指導(dǎo)家屬做好患兒傷口的護理，保持傷口的清潔與干燥，避免出現(xiàn)傷口感染而延遲愈合。告知家屬患兒預(yù)后與飲食相關(guān)，應(yīng)減少油膩攝入、忌暴飲暴食，以清淡、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物為主。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后排氣時間以及住院時間均短于對照組，患兒家屬滿意度高于對照組(P<0.05)，提示集束化護理干預(yù)可以促進患兒早日康復(fù)，縮短住院時間，提高家屬的滿意率，與陳杰[21]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，集束化護理可以提高護理質(zhì)量，有利于術(shù)后患兒的早日恢復(fù)，但基于循證醫(yī)學(xué)的集束化護理措施的擬定需要建立在閱讀和分析大量文獻的基礎(chǔ)上，在選擇文獻時可能有一定的偏倚，導(dǎo)致集束化護理方案的外部一致性較低，加上循證醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，新知識更新較快，各項護理證據(jù)的獲取需要花費較大的精力，導(dǎo)致護理成本提高。