李 銘 李 佳 汪 銳 李宏丹 汪 莉 李銀萍 楊 蓉

(1 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都市 610041，電子郵箱：hxsnliming@163.com；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，成都市 610041)

尿潴留指尿液排出障礙并滯留在膀胱，其是由于疾病、外傷、手術(shù)或麻醉因素所引起的臨床綜合征[1]。術(shù)后尿潴留指患者術(shù)后不能自行排尿，且殘余尿量>100 mL[2]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可以動(dòng)態(tài)觀察腦血流和側(cè)支循環(huán)，并可同期完成介入治療，是腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，DSA術(shù)后患者尿潴留發(fā)生率為22.5%～36.2%[4-5]，可導(dǎo)致患者不適、住院時(shí)間延長(zhǎng)及增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，如果不及時(shí)處理，可能會(huì)發(fā)生膀胱感染、逼尿肌損傷和急性腎損傷[6-8]。然而目前臨床工作中對(duì)DSA術(shù)后尿潴留缺乏重視，尿潴留護(hù)理策略多局限于被動(dòng)處理，如留置導(dǎo)尿管等，這一方面增加了患者的不舒適感、羞恥感，并且容易導(dǎo)致尿管相關(guān)性感染，另一方面又加大了護(hù)士的工作量[9-10]。因此，本研究通過觀察腦血管病患者DSA術(shù)后尿潴留的發(fā)生情況并分析其發(fā)生的影響因素，為優(yōu)化臨床防治策略、降低DSA術(shù)后尿潴留發(fā)生率提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2017年12月至2018年6月在我科接受DSA術(shù)檢查的232例腦血管病患者的臨床資料，其中男性163例，女性69例；年齡17～83(55.51±14.33)歲；腦梗死152例，短暫性腦缺血發(fā)作15例，大腦動(dòng)脈狹窄/閉塞10例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞9例，腦血管動(dòng)脈瘤8例，椎動(dòng)脈狹窄3例，煙霧病3例，鎖骨下動(dòng)脈盜血2例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例，顱內(nèi)靜脈竇血栓4例，顱內(nèi)靜脈竇狹窄3例，大腦動(dòng)靜脈畸形3例，大腦大動(dòng)脈炎2例，其他16例；術(shù)前生活自理能力(activities of daily living,ADL)評(píng)分：29例≤40分，22例41～60分，137例61～99分，44例100分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神意識(shí)正常；(2)年齡17～85歲；(3)術(shù)前無軀體疼痛；(4)術(shù)前排尿正常；(5)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前患有尿閉、包皮包莖粘連、膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染、尿道狹窄、前列腺疾病等；(2)聽說讀寫、交流能力不佳，難以有效配合研究者。根據(jù)DSA術(shù)后是否發(fā)生尿潴尿?qū)⒒颊叻譃槟蜾罅艚M與非尿潴留組。

1.2 方法 所有患者均在局部浸潤(rùn)麻醉下行DSA術(shù)，均取仰臥位，采用Seldinger改良術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，運(yùn)用5F或4F造影導(dǎo)管，行主動(dòng)脈弓和腦血管造影術(shù)；造影劑為碘克沙醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：190505DD)100 mL，術(shù)后加壓包扎穿刺點(diǎn)，穿刺側(cè)肢制動(dòng)8～12 h，平臥24 h。收集患者相關(guān)資料，包括姓名、性別、年齡、診斷、術(shù)前ADL評(píng)分、術(shù)前是否進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練、術(shù)前訓(xùn)練后是否能夠于床上自主排尿、術(shù)前是否排空膀胱、術(shù)后排尿時(shí)間、排尿體位、術(shù)后3 h是否充分飲水、術(shù)后2 h內(nèi)是否于床上使用小便器嘗試排尿、腰背部是否疼痛、是否擔(dān)心出血、術(shù)后是否發(fā)生尿潴留等情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) DSA術(shù)后尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2～10 h患者恥骨上區(qū)可觸摸到膨脹的膀胱，叩診呈濁音，且患者急于排尿但不能自主排出尿液[11]。腰背部疼痛采用臨床疼痛數(shù)字等級(jí)量表(numerical rating scale，NRS)評(píng)分，總分為10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛，本研究將中重度疼痛(4～10分)作為DSA術(shù)后軀體疼痛陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后3 h充分飲水的判定參考標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 h內(nèi)飲水≥500 mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Logistic回歸模型(進(jìn)入法)分析DSA術(shù)后尿潴留的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DSA術(shù)后尿潴留的發(fā)生情況 232例腦血管疾病患者中，DSA術(shù)后有52例出現(xiàn)尿潴留，發(fā)生率為22.41%(52/232)，其中男性患者尿潴留發(fā)生率為22.09%(36/163)，女性患者尿潴留發(fā)生率為23.19%(16/69)。

2.2 腦血管疾病患者DSA術(shù)后發(fā)生尿潴留的單因素分析 尿潴留組術(shù)前床上訓(xùn)練排尿、訓(xùn)練后能于床上排尿、術(shù)后3 h充分飲水、術(shù)后2 h使用小便器排尿的比例均低于無尿潴留組，而平臥位排尿、擔(dān)心出血、術(shù)后腰背部疼痛的比例均高于無尿潴留組(均P<0.05)。兩組患者性別、年齡及術(shù)前排空膀胱比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 腦血管疾病患者DSA術(shù)后尿潴留的單因素分析

2.3 腦血管疾病患者DSA術(shù)后發(fā)生尿潴留的多因素分析 將腦血管病患者DSA術(shù)后是否發(fā)生尿潴留作為因變量(否=0，是=1)，性別、年齡等10個(gè)相關(guān)因素作為自變量，納入Logistic回歸模型分析，自變量賦值見表2。結(jié)果顯示，平臥位排尿、擔(dān)心出血、術(shù)后腰背部疼痛是腦血管疾病患者DSA術(shù)后尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而術(shù)前床上訓(xùn)練排尿、訓(xùn)練后能于床上排尿、術(shù)后3 h充分飲水、術(shù)后2 h使用小便器嘗試排尿是其保護(hù)因素(均P<0.05)。見表3。

表2 腦血管疾病患者DSA術(shù)后發(fā)生尿潴留的自變量相關(guān)因素及賦值情況

表3 腦血管疾病患者DSA術(shù)后尿潴留單因素Logistic回歸分析

3 討 論

相對(duì)于多排螺旋CT、MRI檢查，DSA能直觀地測(cè)定血管狹窄程度及范圍，精準(zhǔn)判斷顱內(nèi)血管情況，是腦血管病檢查的重要手段，但DSA也存在術(shù)后并發(fā)癥較多的弊端[12-13]。尿潴留是DSA術(shù)后的主要并發(fā)癥，本研究中腦血管病患者DSA術(shù)后尿潴留發(fā)生率為22.41%(52/232)，與金惠仙[14]的研究結(jié)果相近。腦血管病患者DSA術(shù)后尿潴留發(fā)生的原因較為復(fù)雜，給予針對(duì)性強(qiáng)、有效的干預(yù)措施將有助于降低DSA術(shù)后尿潴留發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究結(jié)果顯示，平臥位排尿、擔(dān)心出血、DSA術(shù)后軀體疼痛是腦血管疾病患者DSA術(shù)后尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。DSA術(shù)后要求患者術(shù)肢制動(dòng),故需患者平臥排尿、排便,以免過度活動(dòng)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血,但患者可因不能適應(yīng)姿勢(shì)的突然改變而導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。DSA是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，腹股溝血腫形成是最常見的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥，術(shù)后多采用動(dòng)脈壓迫器加壓包扎穿刺點(diǎn)8～12 h；大部分患者對(duì)DSA感到陌生和害怕，受到出血風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)8～12 h和傷口疼痛等因素影響，易出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)性情緒，使排尿反射受到抑制和膀胱括約肌痙攣，最終導(dǎo)致尿潴留[16]。因此，護(hù)理人員除了密切觀察患者穿刺部位有無滲血、皮下血腫外，還應(yīng)重視患者心理護(hù)理工作，詢問患者有無不適，聆聽患者內(nèi)心的擔(dān)憂和需求，多鼓勵(lì)安慰患者；同時(shí)做好家屬的思想工作，讓患者感受到關(guān)懷和溫暖，消除內(nèi)心緊張、焦慮情緒。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者DSA術(shù)后壓迫止血、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12 h、靜臥等易引起腰背酸痛、腹脹等不適感，使得支配膀胱的神經(jīng)功能紊亂，最終引起排尿不暢[17]。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解導(dǎo)致患者不舒適的原因，在按壓好穿刺點(diǎn)的情況下協(xié)助患者調(diào)整體位和姿勢(shì)，多種體位相互交替；可在術(shù)側(cè)臥位時(shí)于腰部墊一軟枕,適當(dāng)將床抬高15°～30°及按摩腰背部；囑咐患者放松，同時(shí)通過聊天、播放輕音樂等轉(zhuǎn)移患者注意力和減輕疼痛感。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前床上訓(xùn)練排尿、訓(xùn)練后能于床上排尿、術(shù)后3 h充分飲水、術(shù)后2 h使用小便器嘗試排尿是腦血管疾病患者DSA術(shù)后尿潴留發(fā)生的保護(hù)因素(均P<0.05)。大部分腦血管病患者對(duì)DSA及其并發(fā)癥缺乏了解，加上傳統(tǒng)護(hù)理工作中對(duì)DSA知識(shí)的健康教育重視不足，是導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮及抑郁心理的重要原因[18-19]。因此，在DSA術(shù)后護(hù)理中，應(yīng)采取醫(yī)患面對(duì)面交流、發(fā)放知識(shí)手冊(cè)、親自演示等方式開展相關(guān)DSA術(shù)前健康教育，內(nèi)容包括：(1)規(guī)范護(hù)理DSA圍術(shù)期護(hù)理流程，對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)；告知患者DSA術(shù)后注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥，說明尿潴留的發(fā)生時(shí)間、癥狀及危害，提高患者健康認(rèn)知水平和重視程度。(2)在進(jìn)行DSA術(shù)的前2 d，指導(dǎo)患者在一側(cè)下肢制動(dòng)情況下練習(xí)床上排尿，每天訓(xùn)練3次，并充分尊重患者隱私，減少探視人員，為患者提供安靜、舒適、隱蔽的排尿排便環(huán)境[20]。同時(shí)，追蹤患者練習(xí)后是否能夠順利排尿，必要時(shí)加強(qiáng)訓(xùn)練，以提高患者的依從性。(3)指導(dǎo)患者加強(qiáng)盆底肌肉、膀胱尿道括約肌的功能鍛煉，比如提肛訓(xùn)練、腹肌訓(xùn)練等，每天在床上訓(xùn)練10 min以改善膀胱反射功能[18]。(4)部分患者術(shù)后臥床期間因排尿不方便而飲水較少甚至不飲水,使膀胱輸入或輸出的感覺減少，DSA術(shù)后3 h內(nèi)多飲水(≥500 mL)不僅有助于排出造影劑，同時(shí)有利于充盈膀胱產(chǎn)生尿意，縮短DSA術(shù)后首次排尿時(shí)間，促進(jìn)患者自主排尿[3，21]。(5)應(yīng)在DSA術(shù)后1～2 h讓患者使用小便器嘗試排尿,刺激患者盡早調(diào)動(dòng)排尿意識(shí)，以減少尿潴留的發(fā)生[22]。此外，結(jié)合患者意愿還可選擇適合的誘導(dǎo)排尿方法，如熱敷、聽流水聲、會(huì)陰沖洗、按摩、開塞露塞肛等，鼓勵(lì)患者自主排尿。

綜上所述，腦血管病患者DSA術(shù)后發(fā)生尿潴留較為常見，臨床護(hù)理工作中應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況及尿潴留相關(guān)影響因素，開展有效的干預(yù)措施，降低DSA術(shù)后尿潴留發(fā)生率，減輕患者痛苦。