付索超 張清順 張 宇 艾福志

(中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科醫(yī)院脊柱二科，廣東省廣州市 510000，電子郵箱：fusuochao@163.com)

腰椎滑脫癥是一種常見的腰椎疾病，多由脊柱退變引起。部分腰椎滑脫患者伴有椎弓峽部不連，稱為腰椎峽部裂，X線及CT檢查可見椎板的一側(cè)或雙側(cè)峽部骨質(zhì)不連續(xù)，從而形成假關(guān)節(jié)[1]。峽部裂型腰椎滑脫癥患者常伴有椎管狹窄，臨床多以腰痛、間歇性跛行和下肢放射痛等表現(xiàn)為主。手術(shù)仍是目前治療腰椎滑脫的主要方法，而治療后脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)及脊柱矢狀面是否平衡越來越受到人們的重視[2]。本研究觀察不同手術(shù)方法對(duì)Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫癥患者脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)及臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年3月至2017年6月期間我院收治的60例Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫患者的臨床資料，其中男性31例，女性29例，年齡56～71(61.2±2.7)歲；腰椎滑脫節(jié)段L314例，L424例，L522例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頑固性腰痛、下肢放射痛和間歇性跛行等臨床癥狀較重，經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上癥狀無緩解；(2)根據(jù)腰椎X線片及Meyerding分級(jí)診斷為Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫，即椎體向前滑移程度不超過椎體中部矢狀徑的1/4。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性腰椎破壞導(dǎo)致不穩(wěn)，包括腰椎感染、腫瘤、結(jié)核等患者；(2)臨床資料不完整者；(3)既往有脊柱手術(shù)史者。按手術(shù)方法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、病程、腰椎滑脫節(jié)段分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者采用后路切開復(fù)位聯(lián)合椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)照組患者采用后路切開復(fù)位聯(lián)合椎板間植骨融合術(shù)治療，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施。兩組均采用氣管插管合并靜脈全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪單，胸部及髂嵴處墊枕，以責(zé)任節(jié)段為中心，行腰背后正中長(zhǎng)約8～10 cm縱向切口，依次切開皮膚及皮下組織，骨膜下剝離骶棘肌，并用椎板拉鉤將軟組織向兩側(cè)牽開，充分顯露手術(shù)節(jié)段相鄰椎體上下關(guān)節(jié)突及兩側(cè)椎板，以人字嵴頂點(diǎn)為椎弓根螺釘進(jìn)釘標(biāo)志，C型臂X線機(jī)透視定位滿意后，置入合適直徑及長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，連接預(yù)彎的釘棒，組成釘棒固定系統(tǒng)。對(duì)觀察組患者，切除病變責(zé)任節(jié)段的上位椎體部分椎板及下關(guān)節(jié)突，抵達(dá)椎間隙，切除相應(yīng)節(jié)段的間盤髓核及減壓，以鉸刀、終板刮刀處理軟骨及骨性終板，將軟骨終板徹底刮除，骨性終板處理至骨面滲血，植入大小合適的椎體間融合器(威高公司，10 mm×26 mm)，鎖緊遠(yuǎn)端椎體椎弓根釘螺帽，使用加壓器對(duì)椎體間適當(dāng)加壓，然后鎖緊近端椎體釘螺帽。對(duì)照組患者處理存在峽部裂椎體的雙側(cè)峽部斷端硬化骨質(zhì)，直至斷面滲出新鮮血，用Kerrison槍式咬骨鉗小心咬除部分椎板，切除突出的髓核減壓，然后在一側(cè)髂后上棘做長(zhǎng)約5 cm斜行切口，切開皮膚，暴露骨皮質(zhì)，用骨刀鑿取含雙側(cè)骨皮質(zhì)的骨板，咬成大小合適(約3 mm×3 mm×3 mm)的骨粒，植入雙側(cè)峽部斷端及椎板表面，進(jìn)行植骨融合。兩組患者均加壓包扎，傷口常規(guī)放置引流管。兩組患者術(shù)后均給予抗感染等對(duì)癥治療，術(shù)后10 d左右視傷口愈合情況拆線；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)佩戴支具固定下地活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過度負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月返院復(fù)查X線片。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 脊柱、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index，ODI)[3]評(píng)價(jià)兩組患者脊柱功能，采用Harris評(píng)分[4]評(píng)價(jià)兩組患者髖關(guān)節(jié)功能，采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)評(píng)分[5]評(píng)價(jià)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能。ODI：0～20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度功能障礙；41%～60%為重度功能障礙；>60%為極重度功能障礙，需臥床休息。Harris評(píng)分：滿分100分，>90分為優(yōu)良,80～89分為較好,70～79分為尚可,<70分為差。HSS評(píng)分：>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<59分為差。

1.3.2 脊柱-骨盆矢狀面參數(shù) 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)。脊柱矢狀面參數(shù)包括胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢狀面平衡及頜眉角。脊柱后凸角采用Cobb 法測(cè)量，包括胸椎后凸角(T2～12)、腰椎前凸角( L1～S1)。矢狀面平衡：測(cè)量C7鉛垂線至S1后上角的距離。頜眉角：下頜-眉弓的連線與地面垂線的夾角[6]。骨盆參數(shù)包括骶骨傾斜角(sacrum slope，SS)、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)、骨盆入射角(pelvic incidence，PI)。SS：S1上終板和水平線的夾角。PT：S1終板中點(diǎn)和股骨頭中心連線與垂直線的夾角。PI：經(jīng)S1上終板中點(diǎn)作該終板的垂線與S1上終板的中點(diǎn)與股骨頭中心連線的夾角，若雙側(cè)股骨頭不重疊，取兩股骨頭中心連線的中點(diǎn)作為中心點(diǎn)。

1.3.3 圍術(shù)期指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量(根據(jù)引流瓶中的血量及紗布綜合統(tǒng)計(jì)得出)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量均多于或長(zhǎng)于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(x±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分、HSS評(píng)分、ODI比較 兩組患者術(shù)前Harris評(píng)分、HSS評(píng)分及ODI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者Harris評(píng)分、HSS評(píng)分及ODI均高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分、HSS評(píng)分、ODI比較(x±s)

組別nHSS評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組3056.5±3.887.1±6.8-21.516<0.001對(duì)照組3056.8±3.7-78.5±6.4 16.078<0.001 t值-0.310 5.044P值 0.758<0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)比較 兩組患者術(shù)前脊柱參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者胸椎后凸角、矢狀面平衡及頜眉角均低于術(shù)前，腰椎前凸角均高于術(shù)前(均P<0.05)，觀察組術(shù)后矢狀面平衡小于對(duì)照組，頜眉角大于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組術(shù)后其他脊柱參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。兩組患者術(shù)前骨盆參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者SS均高于術(shù)前，PT均低于術(shù)前，且觀察組SS高于對(duì)照組，PT低于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組手術(shù)前后PI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表4 兩組患者手術(shù)前后脊柱參數(shù)比較(x±s)

組別n矢狀面平衡(cm)術(shù)前術(shù)后t值P值頜眉角(°)術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組3035.8±4.612.3±3.812.293<0.00162.6±5.714.9±1.644.130<0.001對(duì)照組3036.2±5.014.6±4.317.940<0.00164.0±5.513.7±1.847.607<0.001 t值-0.322-2.195-0.9682.729P值 0.748 0.032 0.337 0.008

表5 兩組患者手術(shù)前后骨盆參數(shù)比較(x±s，°)

組別nPT術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組3024.8±4.315.9±3.19.196<0.001對(duì)照組3025.3±2.519.4±2.19.898 0.001 t值-0.551-5.120P值 0.582<0.001

3 討 論

椎板間植骨融合術(shù)和椎間融合內(nèi)固定術(shù)是治療峽部裂型腰椎滑脫癥的兩種常規(guī)術(shù)式。以往研究多局限于比較兩種術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷大小、術(shù)后融合和腰椎功能等，對(duì)骨盆-脊柱參數(shù)的影響研究較少見。脊柱-骨盆的形態(tài)在維持人體矢狀面平衡方面具有重要作用，最新研究發(fā)現(xiàn)，脊柱-骨盆是一個(gè)復(fù)合體，它的作用是以最小能耗將軀干的負(fù)荷向下肢傳導(dǎo)并保持平衡，一旦這種平衡被破壞，脊柱將以各種代償方式來維持平衡，從而導(dǎo)致脊柱及關(guān)節(jié)的功能改變[5-7]。PI、PT、SS、腰椎前凸角、矢狀面軸向垂直距離是脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的重要組成部分，這些參數(shù)的變化常常提示椎體前移，影響脊柱-骨盆復(fù)合體的整體形態(tài)[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后Harris評(píng)分、HSS評(píng)分、ODI均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說明后路切開復(fù)位聯(lián)合椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫癥對(duì)患者脊柱、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能的改善優(yōu)于后路切開復(fù)位聯(lián)合椎板間植骨融合術(shù)。本研究中，兩組患者術(shù)后并無明顯的畸形和器質(zhì)性改變，提示脊柱、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能的改變可能與術(shù)后不同的應(yīng)力變化和骨盆-脊柱矢狀面參數(shù)變化有關(guān)。PI、PT和SS是常用的評(píng)價(jià)骨盆形態(tài)的參數(shù)。PI不受患者姿勢(shì)影響，與年齡呈正相關(guān)，而PT 和 SS 受體位影響較明顯[10-11]。Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫癥患者由于術(shù)前椎體滑脫使身體重力傳導(dǎo)中心偏移，從而導(dǎo)致PT值加大，骨盆傾斜較多，為達(dá)到人體重心平衡骨盆必須代償，從而導(dǎo)致SS減小。經(jīng)手術(shù)治療后糾正了腰椎滑脫，恢復(fù)了患者脊柱序列的連續(xù)性，腰椎峽部剪切力也有所降低，因此PT降低。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后PI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而觀察組患者術(shù)后SS高于對(duì)照組，PT低于對(duì)照組(均P<0.05)，說明采用后路切開復(fù)位聯(lián)合椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫癥更有利于改善患者骨盆參數(shù)。脊柱矢狀面參數(shù)與骨盆參數(shù)共同維持軀干在矢狀面上的整體與局部平衡[12]。Lafage等[13]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱矢狀面平衡參數(shù)與 PT 存在線性相關(guān)，經(jīng)手術(shù)治療后腰椎滑脫癥患者C7鉛垂線后移和矢狀面平衡均減小，同時(shí)脊柱須增大腰椎前凸及減小骨盆的后旋狀態(tài)以適應(yīng)術(shù)后的矢狀面平衡。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后胸椎后凸角、矢狀面平衡及頜眉角均低于術(shù)前，腰椎前凸角均高于術(shù)前(均P<0.05)，觀察組術(shù)后矢狀面平衡小于對(duì)照組，頜眉角大于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組術(shù)后其他脊柱參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說明滑脫矯正后機(jī)體獲得代償?shù)哪芰Ω?，后路切開復(fù)位聯(lián)合椎間融合內(nèi)固定術(shù)對(duì)脊柱生理性的重建更好，可減少矯形丟失[14]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量均多于或長(zhǎng)于對(duì)照組(均P<0.05)，但組間差異不大，這可能與椎間融合內(nèi)固定術(shù)的操作步驟多于椎板間植骨融合術(shù)有關(guān)。

綜上所述，與后路切開復(fù)位聯(lián)合椎板間植骨融合術(shù)相比，采用后路切開復(fù)位聯(lián)合椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療Ⅰ度峽部裂型腰椎滑脫癥可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，更有利于恢復(fù)患者脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)，維持脊柱穩(wěn)定性，避免矯形角度的丟失。但由于本研究隨訪時(shí)間較短、納入研究的樣本量較少，其中長(zhǎng)期療效還需要進(jìn)一步觀察。