楊志勇 唐倩倩 韋 丹

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU，南寧市 530021，電子郵箱：13407742223@163.com； 2 廣西醫(yī)科大學(xué)，南寧市 530021)

營養(yǎng)風(fēng)險指現(xiàn)存或潛在的由營養(yǎng)因素導(dǎo)致的不良臨床結(jié)局的風(fēng)險[1-2]，與感染并發(fā)癥、住院時間、機械通氣率等臨床結(jié)局密切相關(guān)，合理營養(yǎng)支持可以改善臨床結(jié)局[3-4]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重癥患兒的營養(yǎng)風(fēng)險評估及早期營養(yǎng)干預(yù)逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)識及重視。但我國兒科住院患兒的營養(yǎng)風(fēng)險評估起步較晚，營養(yǎng)風(fēng)險與患兒臨床結(jié)局相關(guān)性的研究尚處于起步階段[5-6]。兒科營養(yǎng)不良篩查工具(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP)是國內(nèi)外常用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)不良評估量表之一，具有敏感性及特異性高，操作簡單、快捷等特點[7-8]。本研究采用STAMP對在兒科重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit，PICU)住院的249例患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)不良評估，并且結(jié)合小兒危重評分(Pediatric Critical Illness Score，PCIS)、第三代小兒死亡危險評分(Pediatric Risk of Mortality Ⅲ，PRISM Ⅲ)分別評估病情嚴(yán)重程度及死亡風(fēng)險，探討患兒存在高營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素及對臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2016年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU住院的249例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1個月至15歲(如為早產(chǎn)兒，糾正胎齡后年齡≥1個月)；首次入住PICU 超過24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：由肝腎病癥、心力衰竭或不明原因等引起嚴(yán)重浮腫的患兒，以及近3個月內(nèi)接受過腸外營養(yǎng)支持的患兒。男性128例，女性121例，年齡1個月至15歲；基礎(chǔ)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病74例(29.7%)，循環(huán)系統(tǒng)疾病44例(17.7%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病51例(20.5%)，血液系統(tǒng)13例(5.2%)，消化系統(tǒng)疾病9例(3.6%)，外科疾病34例(13.7%)，其他24例(9.6%)。根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果將患兒分為中低營養(yǎng)風(fēng)險組127例，高營養(yǎng)風(fēng)險組122例。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬同意并在知情同意書上簽字。

1.2 收集資料 (1)收集患兒身高、體重、性別、年齡、疾病診斷(首次診斷)，計算體質(zhì)指數(shù)。(2)記錄入住PICU后24 h內(nèi)的血清白蛋白、前白蛋白、鈣、25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D,25-(OH)D]，其中采用日立7600全自動化學(xué)分析儀檢測白蛋白、前白蛋白、鈣水平，采用瑞士羅氏Cobas e601電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測25-(OH)D水平。

1.3 營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)狀態(tài)評估 入住PICU后24 h內(nèi)，應(yīng)用STAMP對患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)狀態(tài)的評估。(1)營養(yǎng)風(fēng)險篩查：根據(jù)STAMP得分分為低營養(yǎng)風(fēng)險(0～1分)，中營養(yǎng)風(fēng)險(2～3分)，高營養(yǎng)風(fēng)險(4～9分)。(2)營養(yǎng)狀態(tài)評估：采用2007年世界衛(wèi)生組織推薦的正常兒童生長曲線為標(biāo)準(zhǔn)，兒童≤5歲時參照正常兒童年齡別體重生長曲線[即年齡別體重的Z值(weight-for-age Z-scores，WAZ)]，兒童>5歲時參照正常兒童年齡別體質(zhì)量指數(shù)生長曲線[即年齡別體質(zhì)量指數(shù)的Z值(body mass index-for-age Z-scores，BAZ)]。-2≤WAZ≤2或-2≤BAZ≤1為營養(yǎng)正常 ；WAZ>2或WAZ<-2，BAZ>1或BAZ<-2為中度營養(yǎng)不良；WAZ>3或WAZ<-3，BAZ>2或BAZ<-3為重度營養(yǎng)不良[9]。

1.4 病情及臨床結(jié)局的評估 (1)病情危重程度。采用PCIS[10]評估患兒病情的危重程度：① 生命征，包括呼吸、心率、收縮壓；② 血氣(pH、PaO2)、電解質(zhì)(血鈉、鉀)、腎功能(血肌酐或尿素氮)；③ 血液學(xué)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)和血紅蛋白；④ 胃腸功能，即有無腹脹、消化道出血及腸麻痹。總分40～100分，評分越低，病情越重。PCIS>80分為非危重；PCIS為71～80分為危重；PCIS≤70分為極危重。(2)死亡風(fēng)險。根據(jù)PRISM Ⅲ[11]評估患兒的死亡危險：① 心血管與神經(jīng)系統(tǒng)，包括收縮壓、體溫、心率、神志改變、瞳孔反射情況；② 酸堿平衡情況與血氣分析，包括pH、總CO2、PaO2、PaCO2；③ 血生化檢查，包括血糖、血鉀、血肌酐、血尿素氮、白細(xì)胞、血小板、凝血酶原時間或部分凝血酶時間。分值范圍0～74分，分值越高，死亡風(fēng)險越大。(3)臨床結(jié)局。觀察住院期間是否發(fā)生多器官功能障礙綜合征(multiple organs dysfunction syndrome，MODS)、是否需要機械通氣，記錄PICU住院時間、住院第28天的結(jié)局(存活、死亡)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Mann-Whitney秩檢驗分析；采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同營養(yǎng)風(fēng)險患兒的臨床資料比較 高營養(yǎng)風(fēng)險組患兒體重、體質(zhì)指數(shù)低于中低營養(yǎng)風(fēng)險組，身高矮于中低營養(yǎng)風(fēng)險組，營養(yǎng)不良率、PRISM Ⅲ及機械通氣率高于中低營養(yǎng)風(fēng)險組，病情重于中低營養(yǎng)風(fēng)險組(均P<0.05),見表1。

表1 不同營養(yǎng)風(fēng)險患兒的臨床資料比較

2.2 PICU患兒高營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素 以2.1中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，即體重、體質(zhì)指數(shù)、身高、營養(yǎng)狀態(tài)、病情程度、PRISM Ⅲ、機械通氣使用情況作為自變量，以是否出現(xiàn)高營養(yǎng)風(fēng)險為因變量，納入二元Logistic回歸分析模型，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良、病情重是發(fā)生高營養(yǎng)風(fēng)險的危險因素(均P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值表

表3 PICU患兒高營養(yǎng)風(fēng)險影響因素的Logistic回歸分析

2.3 不同營養(yǎng)風(fēng)險患兒臨床結(jié)局比較 高營養(yǎng)風(fēng)險組患兒住PICU時間為5.0(3.0,9.0)d，28 d病死率為13.93%(17/122)，中低營養(yǎng)風(fēng)險組患兒住PICU時間為6.0(3.0,10.0)d，28 d病死率為8.66%(11/127)，兩組患兒住PICU時間及28 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-1.836，P=0.066；χ2=1.734，P=0.188)。

3 討 論

PICU患兒為營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的高發(fā)人群。一項針對506例危重患兒的調(diào)查資料顯示，患兒存在高營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良檢出率分別為51%、50%[12]。而營養(yǎng)風(fēng)險可增加不良臨床結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，如可增加機械通氣率、MODS發(fā)生率、感染并發(fā)癥率及住院時間等[13]。

STAMP是《2018版危重癥兒童營養(yǎng)評估及支持治療指南(2018，中國，標(biāo)準(zhǔn)版)》推薦的篩查工具之一[14]，具有實用性強、穩(wěn)定性好、易于操作的特點。國內(nèi)外大樣本數(shù)據(jù)表明，基于STAMP的營養(yǎng)風(fēng)險與臨床結(jié)局相關(guān)[6，15]。本研究結(jié)果顯示，PICU患兒高營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為49.0%(122/249)，與國內(nèi)文獻(xiàn)[12，16]報告相關(guān)結(jié)果相似。有學(xué)者報告嬰兒高營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率最高[12，17]，年齡為營養(yǎng)風(fēng)險保護因素[16]，這可能與低齡兒童生長發(fā)育快能量需求高，或臟器功能發(fā)育未成熟，易出現(xiàn)消化功能紊亂導(dǎo)致能量負(fù)平衡有關(guān)。但本研究中，兩組不同營養(yǎng)風(fēng)險患兒年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮與本研究納入病例數(shù)相對較少有關(guān)，亦可能與患兒疾病構(gòu)成比不同有關(guān)，本研究中肺炎、化膿性腦膜炎、先天性心臟病患兒較多，發(fā)病年齡較早。還有研究表明，存在高營養(yǎng)風(fēng)險患兒白蛋白、前白蛋白更低[18-19]，低白蛋白為營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生危險因素[18]，營養(yǎng)不良患兒維生素D更低[15]。也有研究顯示，不同營養(yǎng)風(fēng)險組白蛋白水平無差異，但高營養(yǎng)風(fēng)險組前白蛋白水平更低[20-21]。但本研究結(jié)果顯示，不同營養(yǎng)風(fēng)險組患兒的血清白蛋白、前白蛋白、25-(OH)D及鈣水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，與上述文獻(xiàn)報告結(jié)果不完全相同，可能與血清學(xué)指標(biāo)易受疾病影響，用于評估營養(yǎng)不良的敏感性及特異性不高有關(guān)[22]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良、病情重是發(fā)生高營養(yǎng)風(fēng)險的危險因素(P<0.05)，這與相關(guān)文獻(xiàn)[18]報告結(jié)果相似，提示PICU患兒病情與營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)。

營養(yǎng)不良的患兒能量攝入及貯存均不足，處于分解增加狀態(tài)，多個臟器功能低下，包括循環(huán)系統(tǒng)心肌收縮減弱、供血不足，消化系統(tǒng)胃腸動力減退、吸收障礙，神經(jīng)腦細(xì)胞成分改變，免疫系統(tǒng)細(xì)胞及體液免疫功能減退，內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致胰島素樣生長因子減少、生長停滯等，這均可增加臨床不良預(yù)后的風(fēng)險[23-24]。本研究結(jié)果顯示，高營養(yǎng)風(fēng)險組患兒較中低營養(yǎng)風(fēng)險組病情更重，死亡風(fēng)險更高(P<0.05)，與Pavic等[25]的研究結(jié)果相似。但兩組患兒住PICU時間及28 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀態(tài)評估是在患兒入住PICU后24 h內(nèi)進(jìn)行，而臨床醫(yī)師根據(jù)評估結(jié)果，對有營養(yǎng)高風(fēng)險和營養(yǎng)不良的患兒采取積極的干預(yù)措施，從而改善了患兒的預(yù)后有關(guān)，但這有待進(jìn)一步大樣本研究證實。

總之，危重患兒受到感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激后，食欲下降[26]，分解、消耗增加、合成減少，存在較大的營養(yǎng)風(fēng)險。營養(yǎng)不良、病情重的患兒營養(yǎng)風(fēng)險更高，而高營養(yǎng)風(fēng)險者臨床結(jié)局可能更差。對PICU患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，分析營養(yǎng)風(fēng)險影響因素，或可以更好地指導(dǎo)營養(yǎng)管理，改善患兒臨床結(jié)局，促進(jìn)康復(fù)。