葉盛開 任 霞 陳海英

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第967醫(yī)院內分泌科，遼寧省大連市 116021，電子郵箱：yeshengkai@163.com)

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，與心腦血管疾病、惡性腫瘤一起被稱為危害人類健康的三大疾病[1-2]。近年來，糖尿病的患病率逐年上升，已經成為全球性的公共健康問題[3]，而中國的糖尿病患病情況更加嚴峻[4]。大約有50%的糖尿病患者要接受各類手術治療，高血糖不僅增加手術感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，而且其手術死亡率是非糖尿病患者的2倍甚至更多[5-6]。因此，良好的血糖控制是糖尿病患者手術預后良好的關鍵，糖尿病的管理和治療已成為臨床醫(yī)師重點關注的課題[7]。谷賴胰島素是一種新型的速效人胰島素類似物[8]，目前國內關于谷賴胰島素對2型糖尿病患者圍術期血糖控制的研究較少。本研究探討谷賴胰島素不同注射方式治療在2型糖尿病患者圍術期血糖控制中應用的效果和安全性，為制定2型糖尿病患者圍術期降糖策略提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年1月期間在我院進行手術治療的2型糖尿病患者141例，其中男性74例，女性67例，年齡(56.9±11.5)歲；肝臟手術17例，腸道手術14例，乳腺手術3例，骨關節(jié)手術34例，脊柱手術39例，腎臟手術23例，前列腺及膀胱手術11例。納入標準：(1)2型糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準[9]；(2)入院前均應用口服降糖藥物治療(磺脲類、格列奈類、二肽基肽酶-4抑制劑、雙胍類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等)或者口服降糖藥物聯(lián)合基礎胰島素治療；(3)體質指數(shù)≤40 kg/m2；(4)入院前1 周內2 次空腹末梢血糖值在11.1 mmol/L以上；(5)男性或非孕期女性,年齡在18～90歲之間；(6)同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)1型糖尿病；(2)合并嚴重心、肝、腎、惡性腫瘤、自身免疫性疾病或對胰島素過敏者；(3)服用藥物或者自身基礎疾病影響血糖及療效者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為皮下注射谷賴胰島素(subcutaneous injection of insulin glulisine，SII-G)治療組48例，胰島素泵持續(xù)輸注谷賴胰島素(continuous injection of insulin glulisine by insulin pump,CII-G)治療組47例和皮下注射賴脯胰島素(subcutaneous injection of insulin lispro，SII-L)治療組46例。3組患者的性別、年齡、體質指數(shù)、基礎疾病患病情況、煙酒史、糖尿病病程、空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

表1 3組患者的一般資料比較

組別n高血壓病[n(%)]肌酐清除率(x±s,mL/min)空腹血糖(x±s,mmol/L)餐后2 h血糖(x±s,mmol/L)糖化血紅蛋白(x±s,%)糖尿病病程(x±s,年)SII-G4818(37.5)67.3±9.311.7±2.6 16.1±3.29.7±1.15.3±1.4SII-L4618(39.1)70.3±10.412.3±2.7 15.7±2.99.6±1.35.9±1.7CII-G4717(36.2)71.4±10.911.9±2.1 15.9±2.79.6±1.75.6±1.5 F(χ2)值0.0872.0530.7100.2170.0821.792P值0.9570.1320.4940.8050.9120.171

1.2 方法 入院后，SII-G組和SII-L組患者術前及術后非禁食階段每餐前分別給予皮下注射谷賴胰島素(賽諾菲安萬特制藥有限公司，批號：S20150013)和賴脯胰島素(禮來制藥有限公司，批號：H20140556)治療，初始用量為6～8 U，根據(jù)血糖監(jiān)測結果及飲食情況每餐前調整胰島素用量；術中及術后禁食階段經過靜脈常規(guī)滴注胰島素控制血糖。CII-G組患者采用美敦力胰島素泵持續(xù)輸注谷賴胰島素，胰島素泵中每天使用胰島素基礎量的起始量為患者體重(kg)×0.25，術前每餐前給予泵注大劑量(6～8 U)谷賴胰島素治療。3組患者住院期間均未口服降糖藥物。3組患者均在血糖控制穩(wěn)定后行手術治療，血糖控制穩(wěn)定標準為：3.9 mmol/L<空腹血糖<7.0 mmol/L，3.9 mmol/L<餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，并持續(xù)至少48 h。術中及術后禁食階段均停用胰島素，術后恢復進食后再給予與術前同種類的胰島素治療。

1.3 觀察指標 比較3組患者血糖控制穩(wěn)定所用時間、住院時間、每日胰島素用量、住院總費用、術后感染及圍術期低血糖發(fā)生情況?？崭寡?3.9 mmol/L為低血糖，空腹血糖<2.8 mmol/L為嚴重低血糖[10]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；不滿足方差齊性的，多組間比較采用Welch檢驗，兩兩比較采用Tcnmhane′sT2檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

3組患者血糖控制穩(wěn)定所用時間、住院時間、每日胰島素用量及住院總費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中CII-G組每日胰島素用量均少于SII-G組和SII-L組(均P<0.05)，而SII-G組和SII-L組每日胰島素用量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；SII-L組血糖控制穩(wěn)定時間、住院時間及住院總費用均長于或多于CII-G組和SII-G組(均P<0.05)，而CII-G組和SII-G組血糖控制穩(wěn)定時間、住院時間及住院總費用無明顯差異(均P>0.05)。3組患者圍術期低血糖發(fā)生率及術后感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者圍術期指標比較

注：與CII-G組比較，#P<0.05；與SII-L組比較，*P<0.05。

3 討 論

糖尿病患者的血糖控制不佳，可導致手術患者術前準備時間及住院時間延長，住院費用和感染機會增加，有效的圍術期血糖控制對糖尿病患者的手術效果起著至關重要的作用[11]。因此，在圍術期如何有效、安全地控制糖尿病患者的血糖成為決定手術成敗、提高手術成功率、減少圍術期并發(fā)癥和住院時間的重要環(huán)節(jié)，而合理選擇降糖藥物和降糖方式顯得越來越重要[12]。

由于胰島素具有起效快、療效可控等優(yōu)勢，其在圍術期的降糖治療中應用越來越廣泛，胰島素注射的方式也多種多樣[12]。既往多采用預混胰島素多次皮下注射控制糖尿病患者血糖，但是其皮下注射時吸收和達峰速度相對較慢，難以使血糖快速達到理想范圍，且容易致低血糖，不能完全適應圍術期的降糖要求。因此，速效胰島素多次皮下注射或胰島素泵治療越來越受臨床醫(yī)師的青睞。兩者的特點是都可以提供餐前大劑量胰島素以控制餐后血糖，同時可以根據(jù)圍術期患者的血糖波動及每日多次進餐等特點，給予多次皮下注射不同劑量的胰島素，而胰島素泵為24 h脈沖式持續(xù)輸注胰島素，可以不間斷地提供患者基礎胰島素用量[13]。兩種治療方式都可以提供個體化的圍術期降糖治療模式，減少中長效胰島素可能出現(xiàn)的圍術期血糖波動情況。谷賴胰島素是一種起效快、作用時間短的新型胰島素類似物，皮下注射起效迅速，可在進餐時甚至于餐后注射[8]；與人胰島素相比，其是將人胰島素B鏈3位的門冬氨酸替換為賴氨酸、第29位的賴氨酸替換為谷氨酸而成，替換后的谷氨酸可以與A鏈N端首尾相連，改變單體分子間空間結構和靜電排斥，從而改變單體和低聚體之間的平衡，進一步增加谷賴胰島素單體的穩(wěn)定性。藥動學研究表明，谷賴胰島素的吸收速度及峰濃度約為常規(guī)胰島素的2倍[14]；而其在皮下注射后吸收比賴脯胰島素快8.3 min，起效比賴脯胰島素快10 min[15]，因此，谷賴胰島素具有性質穩(wěn)定、皮下吸收及起效均快速的特點，在臨床上得到越來越廣泛的應用。

本研究分別采用SII-G和CII-G控制2型糖尿病患者圍術期血糖，并與SII-L的效果進行比較，結果顯示，CII-G組每日胰島素用量均少于SII-G組和SII-L組(均P<0.05)，而SII-G組和SII-L組每日胰島素用量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；SII-L組血糖控制穩(wěn)定時間、住院時間及住院總費用均長于或多于CII-G組和SII-G組(均P<0.05)，而CII-G組和SII-G組血糖控制穩(wěn)定時間、住院時間及住院總費用無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)；3組患者圍術期低血糖發(fā)生率及術后感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。這些結果提示，圍術期的血糖控制方式多樣，針對不同的胰島素種類和不同的注射方式，需要合理的應用和調整劑量，以減少低血糖和術后感染發(fā)生率，但是不同種類的胰島素起效速度及降糖效果對于患者住院時間和住院總費用有顯著的影響，谷賴胰島素起效速度與降糖效果可能比賴脯胰島素更好。大多數(shù)2型糖尿病患者自身存在一定的生理性胰島素分泌，尤其是病程較短的糖尿病患者，可以減少應用外源性中長效胰島素，因此SII-G組和SII-L組均未應用長效胰島素補充基礎量的胰島素，卻仍然有很好的血糖控制效果。本研究中應用谷賴胰島素的CII-G組和SII-G組患者的血糖控制穩(wěn)定時間、住院時間、住院總費用并無統(tǒng)計學差異，考慮與谷賴胰島素起效快速以及大多數(shù)患者有一定的生理性胰島素分泌能力有關。本研究中CII-G組患者每日胰島素用量最少，考慮原因為胰島素泵注射胰島素的方式更加持續(xù)平穩(wěn)，注射針頭始終在皮下留存，胰島素注射用量更精準，作用發(fā)揮得更充分；而胰島素筆注射前需排除筆內空氣，其過程可能耗費一定量胰島素；此外，胰島素筆注射胰島素后容易出現(xiàn)少量胰島素外滲現(xiàn)象，因此為了保證降糖效果，往往需要適當增加胰島素的用量。

綜上所述，糖尿病患者圍術期采用谷賴胰島素不同注射方式進行降糖治療均安全、有效，效果均較賴脯胰島素更好，而采用CII-G可減少患者每日胰島素用量。本研究仍存在觀察時間短、樣本例數(shù)較少等不足，后續(xù)的研究將進一步探討圍術期的降糖治療手段。