蘇若 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （福建 福州 350005）

內(nèi)容提要： 醫(yī)療行業(yè)改革（簡稱，醫(yī)改）重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療耗材的管理。文章基于解決“看病貴”的改革目標(biāo)，分析了針對醫(yī)療耗材主要改革要求：對醫(yī)療耗材使用過程的規(guī)范、流通環(huán)節(jié)的規(guī)范、醫(yī)療耗材總體費(fèi)用比例控制。同時(shí)從醫(yī)院管理部門視角提出響應(yīng)國家政策改善管理的手段，對臨床科室采取控制衛(wèi)生材料消耗占醫(yī)療收入比重（以下簡稱耗占比）措施和規(guī)范采購、領(lǐng)用、收費(fèi)使用流程、下達(dá)耗占比等控制醫(yī)藥費(fèi)增長指標(biāo)的考核；對現(xiàn)有的醫(yī)療耗材品種優(yōu)化整合，結(jié)合陽光平臺和院內(nèi)談判降低醫(yī)療耗材價(jià)格；同時(shí)通過信息系統(tǒng)規(guī)范流程，實(shí)時(shí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)制度規(guī)范化，措施流程化、信息化，最終達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療耗材管理降低耗占比的目的。

隨著醫(yī)改分級診療的推行，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要應(yīng)對更多疑難危重患者，同時(shí)國家衛(wèi)生主管部門也希望大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多承擔(dān)的疑難雜癥的診療和三四等高難度手術(shù)，就需要更多使用先進(jìn)的、新型的醫(yī)療耗材，而這些耗材費(fèi)用相對都比較昂貴。隨著手術(shù)量增加，醫(yī)療耗材用量也不斷增加，醫(yī)療總費(fèi)用也不斷攀升，給大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療耗材控費(fèi)帶來了新的挑戰(zhàn)[1]。

目前國家通過著力深化醫(yī)療行業(yè)改革，希望能解決人民群眾遇到的“看病難，看病貴”的問題[2]。各地市三甲公立醫(yī)院為響應(yīng)號召，順應(yīng)政策方向，把努力控制醫(yī)療行為中的醫(yī)療耗材的消耗、降低醫(yī)療成本作為目前管理上的主要目標(biāo)，但醫(yī)療耗材與藥品作為醫(yī)院醫(yī)療過程中主要消耗性支出占總醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的一半以上，而各地市紛紛響應(yīng)國家政策，逐步實(shí)行零差價(jià)采購后，這些部門的人員費(fèi)用和消耗性支出變成醫(yī)院成本無法得到補(bǔ)償。醫(yī)療耗材由于種類繁多，品種復(fù)雜，同類產(chǎn)品優(yōu)劣差別較大管理難度高于藥品，人力投入成本加大，怎樣即能管好醫(yī)療耗材又能控制住醫(yī)療成本、醫(yī)療總費(fèi)用，降低醫(yī)療耗材占比，成為醫(yī)改過程中各級主管部門面對的難題，也已成為大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中重點(diǎn)探究的問題。

1.醫(yī)改政策分析

目前醫(yī)療改革希望通過醫(yī)療耗材的規(guī)范化管理改善目前看病貴的實(shí)際情況，在實(shí)際政策對醫(yī)療耗材的規(guī)范管理要求中可以分主要三個(gè)方面：

1.1 對醫(yī)療耗材使用過程的規(guī)范

首先，結(jié)合政策規(guī)范，減少醫(yī)療耗材在使用過程中的濫用，可以避免出現(xiàn)以耗養(yǎng)醫(yī)的實(shí)際問題，改善目前醫(yī)療過程中可能存在的醫(yī)療耗材的濫用和過度使用。其次，對國家重點(diǎn)關(guān)注的十大類高值醫(yī)療耗材進(jìn)行全流程追溯，以便對耗材不良事件進(jìn)行批次追溯，強(qiáng)化對高值醫(yī)療耗材監(jiān)控。

1.2 對醫(yī)療耗材流通環(huán)節(jié)的規(guī)范

從醫(yī)療耗材的供貨供應(yīng)鏈管理上，第一，政府通過兩票制要求，簡化醫(yī)療耗材的供應(yīng)鏈，降低耗材的流通過程造成價(jià)格額外增長；第二，政府通過陽光采購平臺，給各醫(yī)院提供一個(gè)醫(yī)療耗材品種的最低供貨價(jià)格，降低醫(yī)療耗材實(shí)際供應(yīng)到醫(yī)院的價(jià)格。

1.3 醫(yī)療耗材總體費(fèi)用比例控制

從醫(yī)院宏觀管理控制的角度出發(fā)，政府主要通過院長績效考核的相關(guān)指標(biāo)希望醫(yī)院合理使用醫(yī)療耗材，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低醫(yī)療耗材費(fèi)用總體占比水平。

2.根據(jù)醫(yī)改政策優(yōu)化醫(yī)院耗材管理

醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)行中，需要考慮的不只是控制耗占比指標(biāo)，同時(shí)還需要兼顧臨床學(xué)科發(fā)展，需要管理部門合理權(quán)衡。在醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)改政策方向，可以從以下幾個(gè)方面著手優(yōu)化醫(yī)療耗材管理。

2.1 對臨床科室進(jìn)行合理使用醫(yī)療耗材的宣傳

加強(qiáng)對臨床科室及醫(yī)療耗材使用人員的宣傳教育，定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)改政策，合理選擇高值醫(yī)療耗材，鼓勵(lì)使用優(yōu)質(zhì)價(jià)優(yōu)的國產(chǎn)醫(yī)療耗材，增強(qiáng)對醫(yī)療耗材成本的控制意識；對費(fèi)用支出的嚴(yán)格管控，控制對低值醫(yī)療耗材浪費(fèi)[3]。

2.2 對臨床科室進(jìn)行實(shí)際指標(biāo)的考核

根據(jù)歷年數(shù)據(jù)，對院長績效考核的耗占比指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分解，向各科室負(fù)責(zé)人下達(dá)科室耗占比指標(biāo)，科室負(fù)責(zé)人對下屬各醫(yī)療組再次進(jìn)行指標(biāo)分解，使得每個(gè)醫(yī)療小組有各自耗占比考核的目標(biāo)。定期公布各科室各醫(yī)療小組耗占比考核指標(biāo)完成情況，對完成較好予以表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，對長期完成較差予以批評懲罰，使醫(yī)療耗材成本的控制與醫(yī)生實(shí)際經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。

2.3 對在用的醫(yī)療耗材品種優(yōu)化整合

對各臨床科室使用醫(yī)療耗材品種進(jìn)行管理，醫(yī)療耗材品種多，分類多樣，技術(shù)差異較大，難合理鑒定性價(jià)比，不能完全片面選擇價(jià)格低廉的耗材難以保證醫(yī)療質(zhì)量，也不能一味選擇價(jià)格昂貴的進(jìn)口醫(yī)療耗材。同種類型醫(yī)療耗材應(yīng)該在與臨床科室充分試用后列出備選醫(yī)療耗材品種，劃分價(jià)格區(qū)間，在各區(qū)間選擇醫(yī)療安全有保障、性價(jià)比高、型號全面的醫(yī)療耗材品種，形成功能型號全面、有不同價(jià)格階梯的醫(yī)療品種供醫(yī)生和患者選擇。對性能相近價(jià)格昂貴耗材予以替換。對新技術(shù)新項(xiàng)目使用的醫(yī)療耗材進(jìn)行效益分析和耗材占比影響分析，對高耗占比耗材和手術(shù)項(xiàng)目限量開展，最終達(dá)到優(yōu)化在院醫(yī)療耗材品種的目的。

圖1. 高值醫(yī)療耗材掃碼扣費(fèi)流程

2.4 結(jié)合陽光平臺和院內(nèi)帶量采購談判降低醫(yī)療耗材價(jià)格

目前，藥品已經(jīng)全部實(shí)現(xiàn)在藥械限價(jià)陽光采購平臺采購，高值醫(yī)療耗材也納入陽光采購平臺管理，醫(yī)院只能使用省級陽光采購平臺上有掛網(wǎng)和備案的高值醫(yī)療耗材，通過陽光采購平臺的點(diǎn)配送企業(yè)供貨符合兩票制政策要求[4]。在保證質(zhì)量的前提下鼓勵(lì)采購國產(chǎn)高值醫(yī)療耗材，醫(yī)院可以了解目前各種高值掛網(wǎng)耗材的最低采購價(jià)及廠家掛網(wǎng)點(diǎn)配送企業(yè)，醫(yī)院耗材管理部門可以要求配送企業(yè)按最低的陽光掛網(wǎng)價(jià)向醫(yī)院供應(yīng)耗材。如果其他醫(yī)院通過談判獲得更低的價(jià)格，通過陽光平臺也能及時(shí)獲取價(jià)格信息，共享談判結(jié)果。醫(yī)院耗材管理部門也可以在陽光掛網(wǎng)價(jià)基礎(chǔ)上進(jìn)行二次議價(jià)、帶量價(jià)格談判，獲得更低價(jià)格。通過這些方式可以有效降低醫(yī)院耗材價(jià)格，從而降低醫(yī)院總體耗材占比。

2.5 運(yùn)用信息技術(shù)規(guī)范醫(yī)療耗材管理和使用，并定期監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)用不斷深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助新技術(shù)逐步完善的信息化管理系統(tǒng)，以提升醫(yī)療耗材的管理水平[5]。

現(xiàn)階段，各醫(yī)院主要是依托醫(yī)院的物資管理系統(tǒng)對醫(yī)療耗材進(jìn)行管理，物資管理系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療耗材的證件檔案、采購申請、倉庫出入庫、報(bào)銷流程的信息化管理，雖然對醫(yī)療耗材的院內(nèi)流程進(jìn)行了全面梳理，但在流程精細(xì)化管理上還不夠完善。醫(yī)療耗材在使用過程容易出現(xiàn)耗材冒名頂替、耗材實(shí)際剩余數(shù)量與庫存數(shù)量不符等情況，特別是手術(shù)室、介入室這些科室醫(yī)療耗材用量大，往來人員復(fù)雜，使用的高值醫(yī)療耗材價(jià)格也比較昂貴，容易給醫(yī)院和配送公司造成不必要的損失。針對這種情況，本院結(jié)合醫(yī)療耗材追溯的要求，實(shí)行高值醫(yī)用衛(wèi)生耗材流程化管理和掃碼管理制度。大部分高值醫(yī)療耗材都有兩個(gè)原生條形碼，一個(gè)可以確定是某一種產(chǎn)品具體到規(guī)格型號的條形碼，一個(gè)可以確定是具體哪個(gè)批次的產(chǎn)品（見圖1）。通過掃碼入庫、掃碼驗(yàn)收、掃碼扣費(fèi)并條碼追溯高值醫(yī)療耗材在院內(nèi)流轉(zhuǎn)的過程，避免冒名頂替和庫存誤差。同時(shí)結(jié)合智能柜技術(shù)和射頻識別技術(shù)（Radio Frequency Identification，RFID），對科室的庫存進(jìn)行管理，通過指紋或面部識別管理高值醫(yī)療耗材進(jìn)出、借還等使用情況，并要求使用后將包含RFID標(biāo)識的包裝丟入扣費(fèi)箱。簡化醫(yī)療耗材扣費(fèi)流程，每個(gè)流程都能責(zé)任到人，大大提高管理效率。結(jié)合原物資管理、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)對高值耗材在院內(nèi)流轉(zhuǎn)形成全流程閉環(huán)管理。

在大型醫(yī)院每天都會在信息系統(tǒng)中形成大量醫(yī)療耗材使用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析[6]。對各科室可以進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)療耗材效益分析，便于科室在選擇醫(yī)療耗材時(shí)更清楚地知道哪些醫(yī)療耗材是可以控制減少用量，哪些醫(yī)療耗材是可以選擇更實(shí)惠的國產(chǎn)品種。在醫(yī)院管理部門可以明晰地看到控耗指標(biāo)的趨勢、各科室醫(yī)療小組的完成情況等，對不良趨勢及時(shí)預(yù)警，把控整體醫(yī)療衛(wèi)生耗占比，從而達(dá)成對醫(yī)院總體耗占比指標(biāo)管理和控制。

3.小結(jié)

本文在醫(yī)改的大背景下，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)改政策對醫(yī)療耗材的管理，對醫(yī)療耗材管理的改革目標(biāo)和改革方向進(jìn)行系統(tǒng)分析。主要政策要求是要規(guī)范醫(yī)療耗材使用過程和流通環(huán)節(jié)，控制醫(yī)療耗材總體費(fèi)用比例。醫(yī)院管理部門應(yīng)響應(yīng)政策的改善管理，通過對臨床科室進(jìn)行規(guī)范和合理使用醫(yī)療耗材的宣傳，同時(shí)對臨床科室進(jìn)行實(shí)際控耗指標(biāo)的考核，對在用的醫(yī)療耗材品種優(yōu)化整合，借助陽光平臺和院內(nèi)帶量采購談判降低醫(yī)療耗材價(jià)格，結(jié)合信息系統(tǒng)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)，最終達(dá)到優(yōu)化耗材管理降低醫(yī)療耗材費(fèi)用的目的，響應(yīng)政策號召。