曾碧珍 陳麗萍

1 武平縣婦幼保健院 （福建 龍巖 364300）

2 廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 （福建 廈門 361000）

內(nèi)容提要： 目的：探討鑒別超聲Ⅰ型瘢痕妊娠與宮腔下段非瘢痕妊娠的各項超聲指標(biāo)的臨床價值。方法：對比已經(jīng)確診的25例I瘢痕妊娠及9例宮腔下段妊娠超聲特點，觀察瘢痕處剩余子宮肌層厚度、孕囊與瘢痕位置關(guān)系、瘢痕處肌層內(nèi)是否存在豐富血流信號及是否存在滋養(yǎng)型血流信號，分析兩組間超聲指標(biāo)差異，評價其診斷效能。結(jié)果：子宮瘢痕處血流情況和瘢痕處滋養(yǎng)血流在辨別瘢痕妊娠與宮腔下段非瘢痕妊娠方面具有顯著臨床效能（P值分別為0.022、0.001）；孕囊與子宮瘢痕的位置關(guān)系（P=0.362）、子宮瘢痕處肌層厚度（P=0.512）二者對辨別瘢痕妊娠（尤其是Ⅰ型瘢痕妊娠）與宮腔下段非瘢痕妊娠方面不具有顯著差異。結(jié)論：子宮下段瘢痕處肌層厚度以及妊囊與瘢痕處間距在鑒別Ⅰ型瘢痕妊娠和宮腔下段非瘢痕妊娠方面不具有重要價值，瘢痕處豐富的血流信號與瘢痕妊囊相關(guān)性較高，滋養(yǎng)型血流頻譜在鑒別二者方面具有重要價值。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）中Ⅰ型瘢痕妊娠妊娠囊生長方向朝向?qū)m腔，且肌層厚度大于3mm，這種類型的瘢痕妊娠超聲二維圖像上與存在剖宮產(chǎn)史的宮腔下段妊娠的鑒別存在困難。二者之間的正確的鑒別在患者保胎意愿強烈或患者選擇中止妊娠時流產(chǎn)方法選取時具有意義。本研究對比Ⅰ型瘢痕妊娠與宮腔下段非瘢痕妊娠超聲特征，以探討鑒別Ⅰ型瘢痕妊娠與宮腔下段非瘢痕妊娠方法。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究為一次回顧性研究，評估對象為2015年2月～2017年9月武平縣婦幼保健院超聲科就診的Ⅰ型瘢痕妊娠囊患者及宮腔下段妊娠共34例，根據(jù)隨訪結(jié)果分為Ⅰ型瘢痕妊娠組（25例）及宮腔下段妊娠組（9例），孕周5～8周，妊娠時間40～56d，平均（51±7）d，年齡24～34 歲，平均（28.55±4.30）歲。

納入標(biāo)準：①曾有剖宮產(chǎn)病史，妊囊位于子宮下段，且妊囊主要位于宮腔內(nèi)；②孕周在6～7周。排除標(biāo)準：①接診前已接受過臨床治療者；②患者拒絕接受隨訪者或者未得到最終隨訪結(jié)果者；③超聲可以明確診斷為Ⅱ型或者Ⅲ型瘢痕妊娠者，宮腔下段妊娠組無剖宮產(chǎn)病史者。

儀器設(shè)備：GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀。

1.2 方法

每位患者均陰道超聲檢查方法留取圖像。圖像存留標(biāo)準：①留取子宮的矢狀切面，該切面必須滿足整個子宮的基底和頸部輪廓以及妊娠囊在超聲圖像上清晰可見；②留取子宮下段瘢痕位置情況二維及彩色多普勒顯像情況；③取得瘢痕處血流脈沖多普勒信息，錄取過程中反復(fù)多次采集不同位置血流信號頻譜。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲誤診

術(shù)前超聲誤診4例，3例Ⅰ型瘢痕妊娠誤診為宮腔下段妊娠，1例宮腔下段妊娠誤診為瘢痕妊娠。

2.2 Ⅰ型瘢痕妊娠與宮腔下段妊娠的二維圖像差異

根據(jù)妊囊與瘢痕的位置關(guān)系，分為妊囊位于瘢痕內(nèi)（宮腔下段妊娠4例44%，瘢痕妊娠16例64%）、妊囊覆蓋瘢痕處（宮腔下段妊娠4例44%，瘢痕妊娠5例20%）、妊囊臨近瘢痕處（宮腔下段妊娠1例11%，瘢痕妊娠4例16%），P=0.362，無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1. Ⅰ型瘢痕妊娠與宮腔下段妊娠的二維圖像差異比較

表2. 瘢痕妊娠與宮腔下段妊娠的血流圖像差異比較

2.3 Ⅰ型瘢痕妊娠與宮腔下段妊娠的血流圖像差異比較

瘢痕處血流豐富21例（P=0.022），其中宮腔下段妊囊2例（占宮腔下段妊娠病例22.2%），瘢痕處妊娠19例（占瘢痕處妊娠76%）；瘢痕處滋養(yǎng)血流信號臨床效能較高（P=0.001），瘢痕妊娠組瘢痕處獲取滋養(yǎng)血流信號16例（占瘢痕妊娠組64%），另有9例（36%）瘢痕妊娠未監(jiān)測到滋養(yǎng)血流信號，而宮腔下段妊娠組無一例監(jiān)測于瘢痕處檢測到滋養(yǎng)血流信號頻譜（見表2）。

3.討論

典型的瘢痕妊娠圖像容易確診。2016年的“CSP診治專家共識[1]”，提出瘢痕妊娠分型，將瘢痕妊娠分為三型，依據(jù)是妊娠囊生長方向、膀胱殘余肌層厚度。其中Ⅰ型瘢痕妊娠被定義為瘢痕處肌肉層厚度＞3mm，妊囊向?qū)m腔方向生長。這種形態(tài)與宮腔下段非瘢痕妊娠極容易混淆。

3.1 應(yīng)用子宮瘢痕處剩余肌層厚度評估瘢痕妊娠的應(yīng)用情況

子宮前壁下段處肌層厚度，不光與瘢痕妊娠包塊或孕囊大小及其侵入程度相關(guān)，還與剖宮產(chǎn)后子宮前壁下段瘢痕愈合的情況相關(guān)，當(dāng)有瘢痕憩室形成時，再次妊娠胎盤侵蝕程度不深或即便不存在子宮肌層的侵蝕，子宮剖宮產(chǎn)瘢痕可比較薄弱。Osser[2]的研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)后形成瘢痕憩室時，在一次剖宮產(chǎn)、二次剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)殘余肌層厚度＜2.2mm的概率分別為14%，23%。所以殘余肌層厚度不能作為獨立診斷指標(biāo)。瘢痕妊娠時剩余肌層厚度數(shù)據(jù)，是臨床處理方式選擇的必不可少的信息，對手術(shù)方式的選擇有重要指導(dǎo)作用[3]。

3.2 瘢痕處是否存在大量的血流信號與血流頻譜形態(tài)

瘢痕處肌層內(nèi)是否存在大量的血流信號與血流頻譜形態(tài)，是預(yù)測瘢痕處是否存在胎盤植入的相對可靠的指標(biāo)，本次研究中P=0.022，0.001。瘢痕妊娠時，瘢痕處豐富血流信號的存在原因可能為孕囊種植于瘢痕處，子宮內(nèi)膜缺失使底蛻膜缺損，瘢痕處低氧化環(huán)境可刺激細胞滋養(yǎng)層侵犯于瘢痕肌層區(qū)域，絨毛組織不僅侵蝕螺旋小動脈，也可延及到較大的弓狀動脈，使得瘢痕處的孕囊周圍出現(xiàn)豐富血流。使用經(jīng)陰道超聲檢查方式敏感性遠遠高于經(jīng)腹部超聲檢查[4]。

Ⅰ型瘢痕妊娠時并非所有瘢痕妊娠病例均可于瘢痕肌層內(nèi)檢出豐富血流信號。包亞軍[5]在研究中發(fā)現(xiàn)1例7周超聲診斷CSP，孕囊下緣位于瘢痕處，瘢痕處可探及血流信號，高度懷疑為CSP，但晚孕期表現(xiàn)為胎盤大部分位于后壁并且合并前置胎盤，并未發(fā)現(xiàn)胎盤植入。這例病例也提示僅僅依據(jù)血流信號的存在CSP被過度診斷的可能。滋養(yǎng)血流頻譜是在脈沖多普勒血流顯像下，檢測到可見妊娠囊周圍有高速低阻型的血流信號，且阻力指數(shù)（RI）大多數(shù)情況下＜0.5的情況，這種血流頻譜形態(tài)明顯區(qū)別于子宮肌層正常動脈及靜脈頻譜。本次研究中，9例非CSP宮腔下段妊娠均未檢測到滋養(yǎng)血供來源，而25例瘢痕妊娠病例中64%（14例）檢出存在滋養(yǎng)血流，這說明，這一超聲指標(biāo)在診斷CSP時是較為可靠的超聲指標(biāo)。瘢痕處滋養(yǎng)血流形態(tài)的獲取對診斷瘢痕妊娠具有較高臨床效能（本研究中P=0.001）。

3.3 小結(jié)

正確的鑒別宮腔下段妊娠與I瘢痕妊娠的對臨床及時干預(yù)以及患者預(yù)后一定臨床意義。瘢痕處豐富的血流信號及滋養(yǎng)型血流頻譜在鑒別是否為Ⅰ型瘢痕妊娠方面具有重要價值；子宮下段瘢痕處肌層厚度以及妊囊與瘢痕處間距在鑒別Ⅰ型瘢痕妊娠和宮腔下段非瘢痕妊娠方面不具有重要價值。