譚曉萍 陳秋子 房宏霞 劉昌偉 陳智聰

學校是人群密集的場所,容易發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情甚至結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。2018年7月2日，為加強學校肺結(jié)核患者監(jiān)測工作，及時開展學校肺結(jié)核疫情處置，中國疾病預防控制中心要求應用《國家傳染病自動預警信息系統(tǒng)》(以下簡稱“《預警系統(tǒng)》”)開展學校肺結(jié)核患者的預警工作。《預警系統(tǒng)》對肺結(jié)核預警采用固定閾值法，以年齡為“3～24歲”或人群分類為“學生”和“教師”的肺結(jié)核報告患者進行單病例(包括疑似患者、臨床診斷患者和實驗室確診患者)預警。目的是提高學校結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的及時性與敏感度，防止學校結(jié)核病疫情蔓延，保護學校人群健康[2]。

自7月6日預警系統(tǒng)正式上線運行日起，深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心(以下簡稱“我中心”，是集防、治、管于一體的龍華區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu))安排專人負責接收肺結(jié)核預警短信，每天查看轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核預警信息情況，及時對相關(guān)的預警信息進行分析、核實與對事件進行初步判斷，并將預警患者與結(jié)核門診接診患者聯(lián)系起來，進一步關(guān)注患者后續(xù)診斷情況。在預警系統(tǒng)提醒及工作人員對學?；颊叩母叨染X下，我中心及時發(fā)現(xiàn)一起提供虛假信息、騙取上課證明的不良事件，現(xiàn)將該事件的發(fā)現(xiàn)過程匯報如下。

一、案例經(jīng)過

2019年3月26日，按廣東省2018年下發(fā)的《廣東省學校結(jié)核病防控操作指引》，我中心入校對轄區(qū)內(nèi)某中學1例教師結(jié)核病患者的129名密切接觸者開展篩查，篩查內(nèi)容包括癥狀問診、胸部直接數(shù)字化X射線攝影(DR)(以下簡稱“DR胸片”)和結(jié)核菌素試驗(PPD試驗)?，F(xiàn)場篩查未發(fā)現(xiàn)接觸者中有肺結(jié)核可疑癥狀者，DR胸片也均未發(fā)現(xiàn)異常。參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[3]中PPD試驗結(jié)果判定標準，有9名師生PPD試驗強陽性，隨后均到我中心進一步行DR胸片、痰涂片與痰培養(yǎng)檢查。3月30日，此9名師生再次DR胸片檢查仍未見異常，痰涂片檢查結(jié)果均顯示陰性。

4月17日，學生王某(9名強陽性密切接觸者之一)痰培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性，我中心結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)人員立即通知學校、學生家長與學生本人，告知該學生需停課協(xié)助診斷，并督促其盡快到我中心做進一步檢查。因其3月30日DR胸片未見異常，醫(yī)生建議其做胸部CT掃描以便進一步確診。同時將該學生陽性培養(yǎng)物送深圳市慢性病防治中心實驗室進行菌種鑒定，菌種鑒定結(jié)果確定為結(jié)核分枝桿菌。

4月18日，王某家長帶回轄區(qū)內(nèi)一所民營醫(yī)院夜間急診胸部CT掃描片與口水樣痰標本，CT報告為未見異常，痰標本涂片、GeneXpert分子生物學檢測結(jié)果均為陰性。

4月18日下午，我中心結(jié)防人員收到1條預警系統(tǒng)的學校結(jié)核病疫情預警短信，處理時發(fā)現(xiàn)該患者為區(qū)人民醫(yī)院報告，患者姓名王某，核實姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話與上述某中學王某相同，但身份證號碼不同，居住地址接近，就讀學校為“重慶市開縣中學高二(1)班”。我中心結(jié)防人員按預警系統(tǒng)中留的電話號碼，電話聯(lián)系王某家長，其表示不知情，也未到區(qū)人民醫(yī)院就診過。

4月19日我中心經(jīng)討論后決定要求某中學學生王某重復查痰2次，并強調(diào)要求其到我中心留即時痰。

4月20日，門診護士發(fā)現(xiàn)學生王某在現(xiàn)場留即時痰時調(diào)換痰標本盒，經(jīng)追問學生王某承認用其妹妹的痰標本冒充自己的即時痰標本，護士要求學生重新咳痰留取痰標本。

4月21、22日，學生王某2次留取的痰標本送檢涂片、GeneXpert分子生物學檢測結(jié)果均顯示陰性。

4月22日接診醫(yī)生在家長多次否認去區(qū)人民醫(yī)院就診等病史前提下，邀請我中心另一名結(jié)核門診主任醫(yī)師及市慢病專家對患者病情進行會診。綜合PPD強陽性、無肺結(jié)核可疑癥狀、3次痰涂片陰性、2次GeneXpert分子生物學檢測陰性、1次痰培養(yǎng)陽性、民營醫(yī)院胸部CT掃描報告未見異常等結(jié)果，會診意見考慮暫不支持肺結(jié)核診斷，但請按時復查。

4月22日下午，我中心結(jié)防人員仍懷疑兩位王某是否為同一人、密切接觸者王某是否患病，特申請區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學影像科提供該院發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核學生王某的影像學資料。經(jīng)臨床醫(yī)生對比發(fā)現(xiàn)，區(qū)人民醫(yī)院提供的王某胸部CT掃描為異常表現(xiàn)，與密切接觸者王某提供的在民營醫(yī)院的CT表現(xiàn)不一致。

4月23日上午，鑒于學生王某此前有私下調(diào)換痰標本的造假問題，我中心結(jié)防科經(jīng)與中心管理部門討論認為：不能排除學生及其家長故意隱瞞病史、提供虛假CT檢查報告，以騙取排除診斷證明的嫌疑。我中心結(jié)防人員立即聯(lián)系學校，通報診斷中發(fā)現(xiàn)的疑點，建議學生王某暫緩返校上課，在校醫(yī)陪同確認真實身份情況下重新進行胸部CT檢查。該校領導及校醫(yī)高度重視此次事件，立即約談家長，并要求學生王某在學校老師陪同下重新進行CT檢查，暫不能返校上課。

4月24日，在學校領導、校醫(yī)及班主任老師陪同下，學生王某在轄區(qū)內(nèi)另一家公立醫(yī)院重新行CT檢查，顯示左肺下葉背段結(jié)核病灶，與區(qū)人民醫(yī)院CT報告結(jié)果一致。下午，我中心接診醫(yī)生綜合學生癥狀、最新獲取的影像學證據(jù)、痰培養(yǎng)陽性報告，診斷該學生王某為確診肺結(jié)核患者，建議休學離校并盡快治療。

二、討論

學校結(jié)核病疫情有逐年下降的趨勢[4]，但學校肺結(jié)核聚集性疫情卻仍然每年都發(fā)生[5-6]。學校班級內(nèi)學生密集、學習壓力大、夏季依賴空調(diào)而室內(nèi)通風不良，一旦出現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者，容易造成疫情的傳播與蔓延。預警系統(tǒng)對25歲以下人群的肺結(jié)核及疑似患者進行預警，有助于及時發(fā)現(xiàn)學校結(jié)核病疫情。本案例因?qū)︻A警信息處理及時、分析詳細，避免了一次學生及家長隱瞞病情、返校導致疫情傳播蔓延的情況發(fā)生。

筆者對以后工作中如何更好地做好學校結(jié)核病疫情的防控工作有以下認識：(1)胸片是密切接觸者篩查的常用手段，但是由于胸片對微小病灶及隱蔽部位病變檢出存在一定難度，胸部CT掃描是胸片的重要補充檢查手段[1]。本案例中患者病灶位于左肺下葉背段，在胸片檢查時，由于心臟遮擋，不易發(fā)現(xiàn)。建議對PPD試驗強陽性、胸片檢查未見異常時，進一步做CT檢查，以防漏診。(2)部分患者就診時忘記攜帶或有意不提供身份證，自行報告身份證號碼；若患者有意隱瞞身份、提供虛假號碼、找人替代檢查，很難對患者真實身份進行核實。本案例中的王某初次帶回的某民營醫(yī)院CT片，后期承認為找人替代檢查的。提示醫(yī)療機構(gòu)須加強居民使用身份證掛號就診，行胸片、CT等輔助檢查時接診醫(yī)生要復核身份證后再做檢查，避免冒名頂替情況發(fā)生。(3)醫(yī)療機構(gòu)對職業(yè)為“教師”或“學生”的患者，應該準確填寫其所在學校和班級的名稱。對25歲以下的患者，要詳細詢問其職業(yè)，必要時可由教育行政部門協(xié)助對其進行身份甄別。(4)結(jié)防機構(gòu)對預警系統(tǒng)信息要及時響應、分析與處理，遇到姓名相同或信息相近的預警患者要多加比較分析與追蹤詢問，避免因患者隱瞞而漏判錯判，導致疫情傳播。(5)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，案例中學生王某間斷咳嗽已有2周余，但因?qū)Ψ谓Y(jié)核認知不足，加上高考在即，學習壓力大，未及時就診。提示今后應重點加強學校肺結(jié)核健康教育工作，普及師生對肺結(jié)核常見癥狀、及時就診重要性的認識；同時學校須建立傳染病疫情報告制度，明確報告流程、疫情報告總負責人和各班級責任人，嚴格執(zhí)行晨午檢制度；發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者及疑似患者時，應及時向當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)報告及轉(zhuǎn)診推介(對學生患者，要及時通知家長帶學生就診)，并收集后續(xù)患者的診斷及治療情況，防止疫情蔓延[7-8]。