廖曉陽

什么是老年人高血壓：1、年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；2、曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人。

而特定老年人高血壓指高齡老年高血壓、合并心腦血管病、慢性腎功能不全、糖尿病的老年高血壓、難治性老年人高血壓、老年人高血壓急癥與亞急癥以及圍手術(shù)期老年人高血壓。本文就來簡單講講特定老年人群如何進(jìn)行降壓治療。

一、高齡老年高血壓

高血壓患者年齡≥80 歲，就是高齡老年高血壓。

高齡患者血壓降壓并不推薦一步到位，需先將血壓降至150/90mmHg以內(nèi)，如果病人此時沒有出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑等不舒服，可以進(jìn)一步將血壓降至140mmHg以內(nèi)。醫(yī)生在為病人選擇降壓藥的時候，會選擇安全有效、不良反應(yīng)小、使用方便、能夠讓血壓穩(wěn)定降低的類型，一般首選長效藥物。治療過程中需觀察是否有藥物不良反應(yīng)以及防止過度降壓。

二、合并心腦血管病

老年高血壓常合并腦血管病、冠心病、心力衰竭等心腦血管病。醫(yī)生在為患者定制治療方案的時候，會注意根據(jù)患者實(shí)際情況。

腦出血和缺血性卒中的病人，急性期前者將收縮壓控制在180mmHg以內(nèi)，后者將收縮壓控制在200mmHg以內(nèi)，過于積極降壓會增加腦卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此醫(yī)生會在發(fā)病幾天后，經(jīng)過評估，再指導(dǎo)患者恢復(fù)降壓治療。

對于冠心病病人，降壓目標(biāo)和普通老年人降壓治療相同。醫(yī)生會根據(jù)患者心絞痛類型、心肌梗死和心衰病史、有無嚴(yán)重高血壓或者持續(xù)性的心肌缺血來選擇藥物。這些藥物通常剛開始劑量比較小，在病人隨訪中根據(jù)患者年齡、病情等因素調(diào)整劑量或者種類，逐漸將血壓控制到目標(biāo)水平。

老年高血壓合并房顫、心衰的病人，良好的血壓控制水平，是減少此類病人死亡的關(guān)鍵。對于房顫病人，醫(yī)生評估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后，權(quán)衡利弊后給予相應(yīng)抗凝治療可有效預(yù)防腦卒中、肺栓塞等血栓并發(fā)癥；根據(jù)具體情況控制心室率，可以減少患者心慌、胸悶、呼吸困難等不適，提高病人生活質(zhì)量。而對于心力衰竭的病人，控制血壓的藥物不推薦氨氯地平、硝苯地平等鈣通道阻滯劑，醫(yī)生在評估禁忌癥后，常見的厄貝沙坦等ARB類、依那普利等ACEI類、倍他樂克等β 受體阻滯劑、呋塞米等利尿劑都可作為選擇。

三、合并慢性腎功能不全

合并慢性腎功能不全的病人需根據(jù)尿蛋白水平，制定血壓控制目標(biāo)。蛋白尿小于30mg/d的病人，血壓可控制在140/90mmHg以內(nèi)，否則應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以內(nèi)，透析的患者可以適當(dāng)放寬控制水平。治療藥物首選上文提及的ARB類ACEI類藥物，從小劑量開始增至可耐受最大劑量，當(dāng)然，方案會根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整。

四、合并糖尿病

研究發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病的老年高血壓病人，心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因此降壓治療非常重要。但是，并不是血壓控制的越低越好，需要對于此類老年病人進(jìn)行綜合的評估。將血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)即可，如果可以，盡量控制在130/80mmHg以內(nèi)，注意舒張壓最好不低于70mmHg。上述提及的ARB類或ACEI類藥物是治療的首選藥物，常常會聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑。

五、老年人難治性高血壓

老年難治性高血壓又是什么呢？老年難治性高血壓，就是病人已經(jīng)根據(jù)醫(yī)生建議低鹽飲食、增加運(yùn)動等生活方式的基礎(chǔ)上，同時足量使用了3種不同機(jī)制的藥物，治療了1個月以上，血壓仍不能控制在140/90mmHg以內(nèi)，或者說需要聯(lián)合第4種機(jī)制的降壓藥才能達(dá)標(biāo)的病人。不包括見到醫(yī)生就血壓高這類假性高血壓病人。

醫(yī)生在治療這類病人的時候，首先要糾正影響血壓控制的因素，比如停用影響降壓藥效果的藥物，再次根據(jù)情況選擇相應(yīng)的降壓藥物。如果仍然沒有效果，可以嘗試手術(shù)治療。

六、老年人高血壓與圍手術(shù)期

圍術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與手術(shù)有關(guān)治療基本結(jié)束期間，病人血壓水平達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，或者期間血壓升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的30%。

此時控制血壓的目的是為了保護(hù)重要臟器的功能，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)然也要防止低血壓。因此，在圍手術(shù)期，針對收縮壓大于180 mmHg，和（或）舒張壓≥110mmHg的病人，醫(yī)生會在將病人血壓降至150/90mmHg以內(nèi)再手術(shù)；如果病人合并了糖尿病或者慢性腎病，可以進(jìn)一步將血壓降至140/90mmHg，波動在基礎(chǔ)血壓10%以內(nèi)。如果圍手術(shù)期在服用前面所提到的ACEI或ARB類藥物，應(yīng)該在告知醫(yī)生后停止使用。

七、老年人出現(xiàn)高血壓急癥與亞急癥

在某些誘因下，如情緒激動、突然停藥后，血壓突然顯著升高（一般大于180/120 mmHg），同時伴有急性進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)稱為高血壓急癥，不伴有急性進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)稱為亞急癥。

醫(yī)生處理高血壓急癥時，優(yōu)先選擇靜脈降壓藥，快速將血壓降至安全水平，后逐步分階段將血壓降至正常水平。面對高血壓亞急癥，通常選擇口服短效降壓藥，避免使用靜脈降壓藥。高血壓急癥與亞急癥一旦發(fā)生，情況危急，后果嚴(yán)重，需要專業(yè)人士緊急處理，因此如果高血壓病人突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、視力模糊等癥狀，迅速尋求醫(yī)生幫助。

總而言之，特定老年人高血壓情況復(fù)雜，治療上應(yīng)當(dāng)慎重，注重個體化，不僅要延長生命，也要注意改善生活質(zhì)量。