陳琦玲

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（一）年齡≥6 5歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為老年高血壓。

（二）曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓<140/90mmHg，也應(yīng)診斷為老年高血壓。

（三）老年高血壓的分級方法與一般成年人相同（表1）。

表1、老年人血壓水平的定義和分級

二、評估內(nèi)容：

老年高血壓的診斷性評估包括以下內(nèi)容：

（一）確定血壓水平；

（二）了解心血管危險因素；

（三）鑒別診斷明確引起血壓升高的可逆和（或）可治療的因素，如：有無繼發(fā)性高血壓；

（四）評估靶器官損害和相關(guān)臨床情況，判斷可能影響預(yù)后的合并疾病。

通過上述評估，有助于指導(dǎo)老年高血壓患者的治療。

1. 測量方法如下：

（1）使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證合格的上臂式家用自動電子血壓計。

（2）不推薦腕式血壓計和手指血壓計，不推薦使用水銀柱血壓計進行家庭血壓監(jiān)測。電子血壓計使用期間應(yīng)定期校準(zhǔn)，每年至少1次。

（3）家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85mmHg（對應(yīng)于診室血壓的140/90mmHg）。

（4）監(jiān)測頻率

初始治療階段、血壓不穩(wěn)定者或是調(diào)整藥物治療方案時建議每天早晨和晚上測量血壓（每次測2～3遍，取平均值），連續(xù)測量7天，取后6天血壓計算平均值。

① 血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測1天血壓；

② 長期藥物治療患者，建議監(jiān)測服用前的血壓狀態(tài)，以評估藥物療效。

③ 詳細(xì)記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值，以便醫(yī)生指導(dǎo)和評價血壓監(jiān)測和控制效果。

④ 精神高度焦慮患者，不建議開展家庭血壓監(jiān)測。

2. 動態(tài)血壓監(jiān)測

（1）適應(yīng)癥：鑒別白大衣高血壓和檢出隱匿性高血壓、診斷單純性夜間高血壓、降壓藥的有效性和是否降壓平穩(wěn)。

（2）測量方法：使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證合格的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并定期校準(zhǔn)。

（3）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為：24h≥130/80mmHg；白天≥135/85mmHg；夜間≥120/70mmHg。

根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)值，還可以獲得一些衍生指標(biāo)，夜間血壓下降幅度、清晨血壓水平、24h血壓變異、血壓負(fù)荷、晨峰現(xiàn)象、動態(tài)動脈硬化指數(shù)等。

使用自動血壓測量儀器，連續(xù)測量個體日常工作和生活狀態(tài)下的血壓水平和血壓波動狀態(tài)。老年人全天血壓波動大，非杓型血壓的發(fā)生率可高達69%。

（五）病史、體格檢查和實驗室檢查對于初診的老年高血壓患者，應(yīng)全面了解癥狀和病史，包括以下內(nèi)容。

1. 病程：患高血壓時間、最高血壓、降壓治療情況、依從性；

2. 既往史：有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、腎臟疾病、外周血管疾病、糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能異常和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病及治療情況；

3. 家族史：有無高血壓、冠心病、腦卒中、腎臟疾病、糖尿病和血脂異常家族史；

4. 正在服用的藥物以及曾經(jīng)發(fā)生過的藥物不良反應(yīng)；

5. 生活方式：膳食脂肪、鹽、酒、咖啡攝入量、吸煙時間和支數(shù)及體質(zhì)量變化；

6. 心理社會因素：包括家庭情況、生活環(huán)境及有無精神創(chuàng)傷史；

7. 繼發(fā)性高血壓的臨床提示和靶器官損害情況：

（1）測量體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及臀圍；

（2）觀察有無特殊面容、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛和甲狀腺功能亢進性突眼征等；

（3）觸診甲狀腺、有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊；

（4）聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；

（5）全面的心肺查體；

（6）檢查四肢血壓（至少需要檢測雙上臂血壓）、動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征；

（7）眼底鏡，檢查視網(wǎng)膜有無異常；

（8）血生化（包括空腹血糖、血脂、血尿酸、肝腎功能及電解質(zhì)，特別是血鉀）、血常規(guī)、尿液分析和心電圖等基本檢查外，推薦對老年高血壓患者監(jiān)測空腹和餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白測定、24h尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖等，有條件可進一步檢測頸動脈超聲、胸片、眼底檢查、脈搏波傳導(dǎo)速度、踝-臂血壓指數(shù)等，并對老年人進行衰弱評估。隨年齡增長，左室壁厚度增加，超聲心動圖有助于鑒別老年人生理性的與增齡相關(guān)的左室壁增厚與高血壓所致的靶器官損害。

（9）高血壓危險分層。盡管血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的重要因素，但并非唯一因素。因此，需要全面、整體地評估老年高血壓患者的心血管危險。危險因素評估包括血壓水平（1～3級）、吸煙或被動吸煙、血脂異常（總膽固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥3.4mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L）、糖耐量受損（餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.1～6.9mmol/L）、腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28kg/m2）、早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）等，其中高血壓是目前最重要的心血管危險因素；而高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖，飲酒，精神緊張以及缺乏體力活動等又是高血壓發(fā)病的重要危險因素。還需強調(diào)，老年本身就是心血管病和高血壓的危險因素。

無論是初診還是正在治療隨訪期間的高血壓患者，均應(yīng)進行危險因素的定期評估。