劉理靜，賀兼斌，錢紅，胡柯，李玉嫻，金玲

問診是醫(yī)師通過有目的的對病人或相關人員進行系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而做出臨床判斷的一種診法。問診是診斷學的重要組成部分，為病史采集的主要手段，完整、準確的病史采集是正確診斷、治療疾病的前提［1-2］。當前，國內(nèi)醫(yī)學院校的診斷學問診教學大多以教師為主體的傳統(tǒng)“單向灌輸式”教學方法為主，教學效率不高，綜合性不強，存在重理論知識輕實踐技能，灌輸多而啟發(fā)少，致使學生學習的積極性低，主動性差，學習效果不佳，嚴重影響了醫(yī)學生問診技能的提升，難以實現(xiàn)預期教學目標［3-4］。因此，積極創(chuàng)新改進現(xiàn)行傳統(tǒng)的問診教學方法已成為當今診斷學教學改革的熱點和重點。情景模擬教學法是教師根據(jù)人才培養(yǎng)方案、教學內(nèi)容和教學目標有針對性地設計接近于真實性的臨床情景，師生進行角色扮演模擬醫(yī)學情景過程，讓學生在高度仿真的情景中獲取知識和提高能力的一種教學方法，它突出針對性與操作性，注重實效性、仿真性、創(chuàng)新性和可重復性，講究趣味性，實現(xiàn)了理論與實踐的接軌［5-6］?；旌鲜浇虒W法（blended learning）是將在線教學和傳統(tǒng)教學優(yōu)勢結合起來的一種“線上”+“線下”的教學方法，其強調理論教學和技能訓練有效結合，使學生“學”和教師“教”有機統(tǒng)一，既可實現(xiàn)教師引導、啟發(fā)、監(jiān)控教學過程的主導作用，又能發(fā)揮學生學習的主動性、積極性與創(chuàng)造性，從而將學生的學習由淺引向深度［7-9］。目前，將情景模擬教學法與混合式教學法進行有機融合應用于診斷學問診教學中，國內(nèi)尚未見相關報道。因此，本研究率先在本科臨床醫(yī)學專業(yè)診斷學問診教學中實施情景模擬結合混合式教學法，并同傳統(tǒng)教學法進行對比，探討這種新型教學法在提高診斷學問診教學效果中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機數(shù)字表法抽取2018年3—6月湖南醫(yī)藥學院2015級本科臨床醫(yī)學專業(yè)兩個教學班共232名學生作為研究對象，全體同學在研究前（大三第二學期）進行一次綜合測評考試后，將其隨機分為實驗組和對照組，其中實驗組共112人，男61人，女51人，年齡（20.71±2.89）歲，綜合測評成績（70.62±8.16）分。對照組共120人，男68人，女 52人，年齡（21.26±2.45）歲，綜合測評成績（71.45±7.82）分。在年齡、性別及綜合測評成績方面相比，兩組均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法對照組采用傳統(tǒng)教學法，實驗組實施情景模擬結合混合式教學法，兩組學生均使用相同的診斷學（人民衛(wèi)生出版社第8版）教材、授課內(nèi)容（第二篇問診）、教學目標、教學大綱、授課計劃、教學課時數(shù)及授課教師。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學法，即學生課前預習—教師面授—學生分組練習—教師巡回指導—教師課后輔導答疑。

1.2.2 實驗組 實施情景模擬結合混合式教學法，具體實施如下：（1）課前：①教師準備：開學初建立診斷學問診教學小組，并對臨床需求、學生需求、國內(nèi)外現(xiàn)狀進行分析，解讀國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求，確定問診教學大綱，最后設定針對臨床醫(yī)學生的問診學習目標。課前一周，教師在學生網(wǎng)絡學習平臺上發(fā)布問診教學資料：包括學生自主學習任務單（教學目標、自學指南、學習任務）和配套資源（微課、輔助教學資料及課前考核）。②學生準備：實驗組學生進行異質分組，每組學生根據(jù)教學要求課前完成個人學習，各組成員通過討論完成小組學習任務。③教師線上答疑：教師課前在網(wǎng)絡平臺進行線上輔導答疑，并根據(jù)反饋調整教學重點。（2）課中：①介紹問診的教學目標及授課流程。②安排不同場景下的問診模擬訓練。首先，教師示教情景模擬問診：由一位教師扮演醫(yī)師向標準化病人（Standardized Patients，SP）進行問診；其次，學生分組角色扮演情景模擬問診訓練；然后，SP及教師分別對各組的情景模擬進行反饋點評；最后，各組根據(jù)點評進行討論、歸納總結問診訓練中存在的問題。③課堂測驗。學生通過微信掃碼進行問診測驗，對課中所學知識進行吸收內(nèi)化，最后教師講解考題并總結。（3）課后：教師根據(jù)學生課中表現(xiàn)結合教學目標及臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求設置一套習題，學生獨立在網(wǎng)絡學習平臺上完成，幫助其知識鞏固及運用，并且各組學生可利用課余時間預約自主練習。

1.3 觀察指標（1）診斷學問診考核成績：教學結束后，學校教務處隨機從診斷學問診試題庫中抽取一套考題進行問診考核，滿分為40分，考核前依據(jù)國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試評分細則制訂評分標準，并嚴肅考紀，杜絕舞弊。（2）問卷調查：依據(jù)文獻［10-11］制定診斷學問診教學效果評價表，于考核結束后在相同時間、地點不記名問卷調查兩組學生，要求學生當場微信掃碼，完成填寫后提交，共收回有效問卷232份，回收率和有效率為100%。（3）教學滿意度調查：結束教學后進行滿意度調查，分為：非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意和非常不滿意。（4）學生訪談：按隨機數(shù)字表法從兩組中各抽取訪談學生65名進行半開放性訪談，訪談內(nèi)容主要了解學生在現(xiàn)行的教學法中受益情況、綜合能力提升情況以及對教學的意見和建議等。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析所有數(shù)據(jù)，計量資料xˉ±s應用成組t檢驗，計數(shù)資料（率或構成比）采用χ2檢驗，教學滿意度使用Ridit分析，當P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生診斷學問診考核成績比較實驗組學生診斷學問診考核成績（31.59±4.52）分顯著高于對照組（27.08±5.03）分（t＝7.163，P＜0.01）。

2.2 兩組學生問卷調查情況比較由表1可知，實驗組學生認為情景模擬結合混合式教學法可提高“學”的能力、自主思考能力、臨床思維能力和職業(yè)素質等方面的人數(shù)比例均明顯高于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組學生問卷調查情況比較/例（%）

2.3 教學滿意度比較實驗組學生對診斷學問診教學非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意、非常不滿意依次為52、25、30、5、0人；均依次分別顯著高于對照組的23、26、47、20、4人（U＝5.454，P＜0.01）。

2.4 學生訪談實驗組受訪學生中84.6%認為情景模擬結合混合式教學法讓他們問診學習目標更明確、興趣更濃厚、探究興致更高，并且使自己的問診更規(guī)范、更自信，臨床綜合能力得到了顯著提高，要求繼續(xù)使用。而78.5%的對照組訪談學生認為傳統(tǒng)教學法重知識傳授，輕問診技能和必要的臨床訓練，缺乏對醫(yī)患溝通的感性認識，使自己問診時自信不足、語言表達不流暢、易遺漏問診內(nèi)容或顛倒順序，臨床問診技能不高，建議改革優(yōu)化。

3 討論

問診是臨床診療工作的關鍵環(huán)節(jié)，是每個醫(yī)學生必須掌握的基本臨床技能［1，12］。然而，在問診教學實踐中發(fā)現(xiàn)教師教學理念落后、教學方法單一不科學、擴招導致師資比失衡等多種因素嚴重影響了醫(yī)學生的問診學習。并且，由于醫(yī)學生在學習問診時缺乏足夠的臨床訓練機會，大大降低了醫(yī)學生的問診水平［13］。因此，如何科學有效的提高診斷學問診教學效果，破解醫(yī)學生問診技能臨床訓練的窘境，全面提升醫(yī)學生問診能力，已成為現(xiàn)階段醫(yī)學教育者亟待解決的難題［14-15］。情景模擬結合混合式教學法是一種貼近臨床醫(yī)療工作、科學高效的新型教學模式，它不僅可使醫(yī)學生積極主動的個性化學習，還能讓醫(yī)學生在情景模擬訓練中大膽運用所學知識進行問診，不必擔心出錯傷害病人，引發(fā)醫(yī)療糾紛或導致醫(yī)患矛盾，同時醫(yī)學生可在情景模擬問診中更專注于能力培養(yǎng)、知識掌握和技巧的運用［16-17］，實現(xiàn)了醫(yī)學生臨床技能培養(yǎng)的教學目標。

本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組學生的問診考核成績明顯高于對照組，表明在問診教學中使用情景模擬結合混合式教學法可引導醫(yī)學生在課前及課后進行線上問診自主學習，充分發(fā)揮主觀能動性，有利于問診基礎理論知識掌握，在課中通過高仿真的臨床情景模擬促進醫(yī)學生掌握常見癥狀的問診要點、熟悉問診流程、熟練運用問診基本技巧，幫助知識內(nèi)化及運用，使醫(yī)學生的問診水平及能力得以提高。其次，問卷調查結果顯示，新型的教學法能夠提高醫(yī)學生問診學習興趣、學習主動性及學習效率、加深理解問診內(nèi)容和了解常見癥狀等“學”的能力，培養(yǎng)醫(yī)學生自主創(chuàng)新力、增強自信心和獨立思考能力、提高自主解決問題能力等自主思考能力，增強醫(yī)學生邏輯思辨能力、臨床應變能力、臨床判斷能力及處理臨床問題自信等臨床思維能力，還可提高醫(yī)學生溝通協(xié)調能力、語言表達能力、綜合歸納能力和人文關懷能力等職業(yè)素質。再次，實驗組的教學滿意度明顯高于對照組，說明情景模擬結合混合式教學法獲得了廣大學生的認同，更適合醫(yī)學生問診的學習。最后，學生訪談結果發(fā)現(xiàn)，新型教學法能讓醫(yī)學生更快、更好、更規(guī)范、更自信地掌握問診的基本技能，綜合能力不斷提升，有利于醫(yī)學生更順利的開展臨床實踐，比傳統(tǒng)教學法更科學高效。

綜上所述，情景模擬結合混合式教學法完全符合當今培養(yǎng)高素質應用型醫(yī)學人才的醫(yī)學教育要求，值得在教學中推廣應用。