賀淑貞，厲松，王丁

對(duì)于正畸治療前后的變化，相關(guān)報(bào)道著重于對(duì)牙弓形態(tài)、上下牙列關(guān)系和軟組織側(cè)貌的改善進(jìn)行客觀評(píng)估，但對(duì)于治療后的接觸狀況進(jìn)行評(píng)估尚未成為常規(guī)。有學(xué)者使用硅橡膠記錄-計(jì)算機(jī)分析法、光記錄法研究后得出結(jié)論：非拔牙病人正畸治療后的咬合接觸面積大于未經(jīng)正畸治療者［1］，而平衡側(cè)干擾在治療后發(fā)生率仍較高［2-3］。本研究使用T-ScanⅢ數(shù)字化咬合分析系統(tǒng)對(duì)16例安氏I類青少年錯(cuò)畸形病人在其矯治前、矯治結(jié)束時(shí)分別記錄其咬合接觸特征，著重于動(dòng)態(tài)接觸特征，探討正畸治療對(duì)咬合的影響程度，擬對(duì)臨床工作提供參考，引導(dǎo)健康矯治。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年5月至2016年3月就診于北京民航總醫(yī)院口腔正畸門診的安氏I類青少年錯(cuò)病人16例，男7例，女9例，年齡范圍為13.8～16.5歲，平均14.8歲，進(jìn)行不拔牙矯治，矯治時(shí)間范圍為11～19個(gè)月，矯治結(jié)束后戴用Hawley保持器保持。納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體健康狀況良。②恒牙，第二磨牙建。③安氏I類錯(cuò)，無骨畸形與顳頜關(guān)節(jié)病史。④口內(nèi)無修復(fù)體與缺失牙。⑤無牙周病。經(jīng)正畸治療后均達(dá)到正常六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（Andrews，1972），RCP/ICP（正中/牙尖交錯(cuò)位）時(shí)無早接觸。病人在治療中均由監(jiān)護(hù)人簽署了正畸治療與咬合檢查知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究設(shè)備 T-ScanⅢ數(shù)字化咬合分析系統(tǒng)（美國）。包括：咬合感應(yīng)片、手柄、計(jì)算機(jī)及分析軟件、信號(hào)轉(zhuǎn)換器。咬合感應(yīng)片面積25.8 cm2，厚度85 μm，穩(wěn)定性不受唾液影響，可重復(fù)使用［4］。

1.3 操作步驟由同一人按照標(biāo)準(zhǔn)操作方法，向受試者講解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容后指導(dǎo)其完成：（1）從下頜姿勢(shì)位自然咬合至牙尖交錯(cuò)位，最大咬合力咬合；（2）下頜自ICP沿上切牙舌斜面向前滑動(dòng)至不能前移為止；（3）下頜自ICP沿左上前牙舌斜面向左移動(dòng)至不能再向側(cè)方移動(dòng)為止；（4）下頜自ICP沿右上前牙舌側(cè)向右移動(dòng)至不能再向側(cè)方移動(dòng)為止。病人端坐，眶耳平面與地面平行，選擇合適的傳感器，插入手柄后放入口內(nèi)。傳感器支架上的標(biāo)志點(diǎn)正對(duì)上中切牙近中接觸點(diǎn)，傳感器平行并緊貼上頜平面。囑病人進(jìn)行正中前伸、側(cè)方運(yùn)動(dòng)，每人重復(fù)記錄兩次。

1.4 測(cè)量項(xiàng)目使用T-Scan咬合分析儀分別于病人矯治開始前（T1）、矯治結(jié)束時(shí)（T2）測(cè)量以下項(xiàng)目：咬合接觸時(shí)間，即從第一個(gè)咬合接觸點(diǎn)開始至達(dá)到最大咬合力90%的時(shí)間［5］；前牙力百分比；后牙力百分比；COF（Center of Force，力中心點(diǎn)距上切牙唇面的垂直距離）矢狀向位置；力分布平衡度＝（左側(cè)力所占總力百分比－右側(cè)力所占總力百分比）（/左側(cè)力所占總力百分比＋右側(cè)力所占總力百分比）；分離時(shí)間，指下頜從ICP向側(cè)方移動(dòng)至建立尖牙保護(hù)的時(shí)間，或向前移動(dòng)至切牙對(duì)刃的時(shí)間；如存在平衡側(cè)干擾，則為從ICP到只有平衡側(cè)干擾接觸的時(shí)間［6］。試驗(yàn)重復(fù)兩次取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)16例病人T1、T2時(shí)各測(cè)量項(xiàng)目進(jìn)行比較，進(jìn)行配對(duì)比較時(shí)，若數(shù)據(jù)為正態(tài)分布，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

（1）矯治前病人情況：16例病人中10例病人存在前伸或側(cè)方時(shí)的后牙咬合干擾。矯治結(jié)束時(shí)病人情況：16例受試者中4例病人仍存在平衡側(cè)干擾，干擾點(diǎn)位于雙側(cè)后牙區(qū)，前伸及左右分離時(shí)間均大于0.5 s。其中2例深覆打開咬合后無前牙保護(hù)，為后牙接觸。這4例病人在調(diào)后分離時(shí)間較調(diào)前減少，但較正常仍有差異。1例雙側(cè)髁突細(xì)小。（2）16例病人COF矢狀向位置均后移，平均約5 mm，P＜0.05。（3）16例病人各測(cè)量項(xiàng)目兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差異：T1、T2兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)各測(cè)量項(xiàng)目除力分布平衡度外均符合正態(tài)分布，配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果見表1。T2的前牙力百分比、左右側(cè)分離時(shí)間顯著減少，與T1相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

理想的正畸治療，除了獲得美觀的牙列形態(tài)，還應(yīng)達(dá)到健康穩(wěn)定的功能。干擾的存在已被證明與顳頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)［7］。相關(guān)研究認(rèn)為正畸后RCP/ICP早接觸率顯著下降，而側(cè)方時(shí)平衡側(cè)干擾僅略有下降，是由于早接觸與牙齒大小、位置及形態(tài)的變異而產(chǎn)生，因此通過正畸易去除，而平衡側(cè)干擾與基骨的形態(tài)異常有關(guān)，如反和開畸形的干擾相對(duì)不易糾正［2-3］。學(xué)者們認(rèn)為第二磨牙未納入矯治是正畸后干擾居高不下的主要因素［8］，正畸結(jié)束時(shí)若病人存在前伸或側(cè)方干擾，在矯治后1年其前伸及側(cè)方分離時(shí)間均無明顯下降，保持期的咬合自行調(diào)整能力遠(yuǎn)弱于矯治結(jié)束時(shí)無干擾的病人［9］。本研究中所有病人第二磨牙均納入矯治，由同一醫(yī)師完成，干擾率明顯降低，但仍有4例病人存在前伸或側(cè)方干擾。由于第二磨牙的納入，矯治結(jié)束時(shí)前伸與側(cè)方和分離時(shí)間平均值接近正常的0.5 s以下［8］。若分離時(shí)間過長，大于0.5 s，則后牙在下頜功能運(yùn)動(dòng)過程中始終保持接觸，導(dǎo)致咀嚼肌處于持續(xù)收縮狀態(tài)，這種狀態(tài)的長期持續(xù)可導(dǎo)致肌疲勞、疼痛等癥狀，并伴有肌肉收縮能力的下降［10］。但很多干擾并不會(huì)隨著正畸治療的調(diào)整而消失，甚至多次調(diào)后仍然存在，干擾的存在與骨型、型的關(guān)系，有待進(jìn)一步分類研究。因干擾導(dǎo)致明顯的分離時(shí)間延長時(shí)，應(yīng)予以重視并行必要的調(diào)與矯正治療。主動(dòng)矯治結(jié)束前必須通過咬合紙或咬合分析儀檢查功能情況，將第二磨牙納入矯治，排齊后牙，消除明顯的早接觸與干擾，調(diào)整關(guān)系，降低TMD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并予以一定的保持后再酌情拆除矯治器。

表1 安氏I類錯(cuò)16例矯治前后各項(xiàng)測(cè)量值變化

表1 安氏I類錯(cuò)16例矯治前后各項(xiàng)測(cè)量值變化

矯治開始前 矯治結(jié)束時(shí) 差值 （t Z）值P值0.61±0.50 0.38±0.32-0.23±0.62 1.722 0.085 0.68±0.31 0.58±0.35-0.10±0.46 1.992 0.050 0.77±0.49 0.45±0.21-0.32±0.77 3.809 0.000項(xiàng)目咬合接觸時(shí)間/（s，xˉ±s）前伸分離時(shí)間/（s，xˉ±s）左側(cè)images/BZ_123_339_2842_353_2870.pngimages/BZ_123_349_2841_371_2872.png分離時(shí)間/（s，xˉ±s）右側(cè)images/BZ_123_339_2908_353_2936.pngimages/BZ_123_349_2907_371_2938.png分離時(shí)間/（s，xˉ±s）前牙images/BZ_123_339_2974_353_3003.pngimages/BZ_123_349_2973_371_3004.png力百分比/（%，xˉ±s）后牙images/BZ_123_339_3041_353_3069.pngimages/BZ_123_349_3039_371_3070.png力百分比/（%，xˉ±s）COF矢狀向位置/（mm，xˉ±s）images/BZ_123_339_3107_353_3135.pngimages/BZ_123_349_3105_371_3136.pngimages/BZ_123_272_3239_287_3267.pngimages/BZ_123_283_3238_304_3268.png力分布平衡度/［%，M（P25，P75）］0.58±0.32 12.03±8.90 87.97±8.90 28.25±4.03 5.4（-2.1，10.4）0.39±0.19 3.70±3.46 96.30±3.46 33.13±5.15 4.1（0.8，10.3）-0.19±0.20-8.33±3.85 8.33±15.13 4.88±9.86 1.4（-6.0，7.5）8.707 19.830 5.046 4.536（-0.646）0.000 0.000 0.000 0.000 0.518

由于前牙牙周組織薄弱，易出現(xiàn)唇向移位、復(fù)發(fā)的情況，很多學(xué)者建議矯治后后牙咬合時(shí)前牙應(yīng)無接觸或輕接觸，以防止前牙遭受過大的側(cè)向力。本研究中病人結(jié)束時(shí)前牙咬合力百分比平均值降低了8.3%，COF矢狀向位置均后移。COF在矢狀方向上構(gòu)成以顳下頜關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，咀嚼肌為施力點(diǎn)，COF為阻力點(diǎn)的Ⅲ類杠桿。而COF前移，則咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅲ類杠桿的阻力臂延長，將會(huì)增加咀嚼肌負(fù)擔(dān)，降低咀嚼運(yùn)動(dòng)的生物機(jī)械效能，增加相關(guān)神經(jīng)肌肉組織的反饋調(diào)節(jié)負(fù)擔(dān)；前牙牙周組織相對(duì)薄弱，ICP咬合時(shí)前牙不接觸或后牙先接觸，可避免牙周組織受力，有利于保持前牙矯治后的穩(wěn)定性。

矯治結(jié)束后的咬合接觸狀況與醫(yī)師對(duì)咬合的認(rèn)知和控制有關(guān)，矯治時(shí)托槽粘接的位置、第二磨牙是否納入矯治、前牙咬合的垂直向控制、矢狀向調(diào)整、功能時(shí)干擾的解除都是正畸后咬合的決定因素，也為日后保持期咬合的自行調(diào)整奠定了基礎(chǔ)。正畸治療除了牙列排齊，咬合緊密外，需要檢查前牙力是否過大，功能是否有干擾，是否有早接觸導(dǎo)致的咬合力不平衡，必要時(shí)使用T-Scan咬合分析儀對(duì)全口牙列的咬合接觸進(jìn)行動(dòng)態(tài)定量分析［16］，根據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù)綜合判斷全口力分布情況，調(diào)整咬合，避免超出顳頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)的代償范圍，誘發(fā)顳頜關(guān)節(jié)癥狀，并提高咀嚼效率，保護(hù)口頜系統(tǒng)健康。

志謝民航醫(yī)學(xué)研究所劉鐵兵