張平英，黃方，王麗，陳霞

語(yǔ)言發(fā)育遲緩的病兒在臨床上比較多見(jiàn)，指的是嬰幼兒的語(yǔ)言發(fā)育相對(duì)緩慢，與同齡人相比，語(yǔ)言發(fā)育的水平明顯較同齡人低［1］。語(yǔ)言發(fā)育遲緩病兒的主要臨床的表現(xiàn)是對(duì)語(yǔ)言的理解和口語(yǔ)表達(dá)能力下降，并且影響了病兒的社會(huì)交往能力，嚴(yán)重阻礙了病兒的日常生活能力，在很大程度上限制了兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和心理健康［2］。近年來(lái)中國(guó)的語(yǔ)言發(fā)育遲緩病兒的發(fā)病機(jī)率呈上升趨勢(shì)，困擾大多數(shù)家庭，并造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，因此必須引起重視。采用康復(fù)訓(xùn)練的方法可以加快病兒的語(yǔ)言遲緩的恢復(fù)，但是在臨床上康復(fù)訓(xùn)練的方法多種多樣，如何選擇最有效的康復(fù)訓(xùn)練方法是研究的重點(diǎn)［3-4］。本研究發(fā)現(xiàn)將沙盤游戲和康復(fù)訓(xùn)練有效地結(jié)合治療兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩，在臨床上取得了不錯(cuò)的療效，并得到了家長(zhǎng)的高度認(rèn)可。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年1月襄陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的80例病兒作為分析對(duì)象，對(duì)病兒的資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，經(jīng)臨床診斷確診為語(yǔ)言發(fā)育遲緩［5］。按隨機(jī)數(shù)字表法，將病兒分為觀察組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡范圍為1.4～6歲，年齡（3.11±1.31）歲。觀察組中男21例，女19例；年齡范圍為1.5～6.5歲，年齡（3.56±1.35）歲。兩組病兒性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病兒符合語(yǔ)言發(fā)育遲緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）病兒近親屬知情，并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除心、肝、腎等嚴(yán)重疾病的病兒。（2）排除癲癇、癡呆、精神異常病兒。（3）排除聽(tīng)力、視力障礙所致的語(yǔ)言發(fā)育遲緩的病兒。（4）排除資料不全病兒。（5）排除正參與其他研究病兒。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 每日給予常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月。在藥物治療的同時(shí)給予由少增多、有目標(biāo)、有計(jì)劃的語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練主要包括語(yǔ)言表達(dá)能力和復(fù)述能力訓(xùn)練，包括單字、詞語(yǔ)、句子的復(fù)述，還有卡片、圖形以及實(shí)物的演示、情景對(duì)話練習(xí)等等。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予病兒沙盤游戲治療。首先成立治療小組，包括4名心理學(xué)專業(yè)研究人員和2名兒科醫(yī)師，首先了解病兒的日常生活及表現(xiàn)。隨后采用瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測(cè)驗(yàn)（SBP）對(duì)病兒進(jìn)行檢查，排除智商（IQ）不足80分，以及伴發(fā)精神異常、嚴(yán)重疾病的病兒。然后每周對(duì)病兒進(jìn)行1次沙盤游戲的治療，其中每次治療約1 h左右，總共治療12周。沙盤游戲的具體操作步驟：（1）在治療初期，與病兒充分溝通，獲取病兒足夠的信任，然后向他們說(shuō)明沙盤的材料和對(duì)應(yīng)的操作要求，告訴病兒他們可以對(duì)沙盤所有物品進(jìn)行自由操作。（2）在病兒按照自己的思路進(jìn)行作品制作的時(shí)候，治療的醫(yī)務(wù)人員在他們身邊默默的陪伴他們，持續(xù)地關(guān)注他們，幫助他們完成作品的制作。（3）在沙盤作品完成之后，也就是沙盤游戲的理解和體驗(yàn)的重要時(shí)期，治療師可以和病兒進(jìn)行溝通和交流，了解病兒對(duì)作品的設(shè)計(jì)、意義、用途的想法，鼓勵(lì)病兒多表達(dá)，多用語(yǔ)言來(lái)描述自己的作品。（4）未拆除作品之前，先用照相機(jī)對(duì)作品進(jìn)行拍照，并標(biāo)注時(shí)間進(jìn)行存檔，再同病兒一起拆除沙盤作品。

1.4 觀察指標(biāo)（1）仔細(xì)觀察病兒在沙盤室的表現(xiàn)，其中具有特征性的表現(xiàn)總結(jié)如下：不與外人交往、詞匯量少、混用、不愛(ài)講話、缺乏主動(dòng)語(yǔ)言、完全依賴他人照顧、不理解指令等。每個(gè)癥狀分1～5級(jí)，依次為無(wú)、偶爾、有時(shí)、時(shí)常及總是，其中1～2級(jí)為癥狀輕微，3～5級(jí)為癥狀嚴(yán)重。（2）效果評(píng)價(jià)采取在訓(xùn)練前、后采用S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)定法［6］來(lái)評(píng)估語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童的語(yǔ)言表達(dá)能力。如果治療后語(yǔ)言發(fā)育遲緩的病兒的語(yǔ)言理解和表達(dá)能力較前提高2個(gè)階段，定義為顯效。如果提高1個(gè)階段定義為有效，如果語(yǔ)方發(fā)育遲緩改善不明顯則為無(wú)效。（3）家長(zhǎng)滿意度。干預(yù)后采取問(wèn)卷對(duì)病兒家長(zhǎng)干預(yù)滿意程度進(jìn)行調(diào)查分析，由家長(zhǎng)親自填寫(xiě)并給予意見(jiàn)，收集數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組癥狀改善情況比較治療后觀察組的癥狀包括不愛(ài)講話、缺乏主動(dòng)語(yǔ)言、不理解指令明顯地得到了有效的改善，與對(duì)照組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 語(yǔ)言發(fā)育遲緩病兒80例兩組癥狀改善情況比較/例

2.2 治療后兩組病兒理解和表達(dá)水平比較治療后，觀察組的理解和表達(dá)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床療效的比較觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組，觀察組總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 語(yǔ)言發(fā)育遲緩病兒80例兩組臨床療效比較/例（%）

2.4 治療后兩組病兒家長(zhǎng)的滿意度比較治療后，觀察組病兒家長(zhǎng)的滿意度明顯高于對(duì)照組，總體滿意度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 語(yǔ)言發(fā)育遲緩病兒80例兩組家長(zhǎng)滿意度比較/例（%）

3 討論

語(yǔ)言發(fā)育遲緩是中國(guó)兒童發(fā)育階段中較常見(jiàn)的普遍問(wèn)題之一，近年來(lái)中國(guó)兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的病例數(shù)逐漸增加，已經(jīng)超過(guò)500萬(wàn)，所以應(yīng)高度重視兒童的語(yǔ)言發(fā)育問(wèn)題［7］。曾有報(bào)道指出［8］，語(yǔ)言發(fā)育遲緩的病兒越早進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練就越好，可以有效提高兒童的生活質(zhì)量，并且可以提高其他腦部功能區(qū)的發(fā)育，早期康復(fù)訓(xùn)練在臨床中應(yīng)用非常廣泛。而目前國(guó)內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練的方法較少。如何增加康復(fù)手段、如何采用最有效的治療方式，成了本課題組目前關(guān)注的焦點(diǎn)［9］。近年的研究指出，采用趣味游戲巧妙地結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練來(lái)治療語(yǔ)言發(fā)育遲緩的幼兒，病兒的語(yǔ)言發(fā)育商較前有所提高，臨床效果較佳［10］。所以本研究采用沙盤游戲結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練來(lái)治療語(yǔ)言發(fā)育遲緩的病兒，巧妙地利用兒童愛(ài)玩的性格，將枯燥的語(yǔ)言訓(xùn)練完美地融入到游戲當(dāng)中，充分引起孩子的興趣，逐漸地對(duì)孩子進(jìn)行有步驟的語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。在游戲中，孩子保持輕松、愉快的心情，讓孩子有充足的安全感［11］，對(duì)治療師產(chǎn)生十足的依賴與信任，孩子有勇氣多表達(dá)，逐步提高語(yǔ)言的康復(fù)。

嬰幼兒的發(fā)育系統(tǒng)尚未完善，腦組織的代償功能和可塑性較強(qiáng)，給予適當(dāng)?shù)拇碳ぞ涂梢灾匦滤茉焱挥|的連接結(jié)構(gòu)，因此大腦的很多功能都可以得到相應(yīng)的改善，從而促進(jìn)病兒語(yǔ)言水平的恢復(fù)［12］。語(yǔ)言康復(fù)功能訓(xùn)練是一種循序漸進(jìn)、日積月累的康復(fù)功能鍛煉，從最基礎(chǔ)的單字、詞語(yǔ)、到簡(jiǎn)單的成語(yǔ)、句子、依次到長(zhǎng)句進(jìn)行逐步地練習(xí)。練習(xí)過(guò)程中還包括其他方面能力的訓(xùn)練，如練習(xí)聽(tīng)力、如何發(fā)聲、如何應(yīng)用手勢(shì)符號(hào)表達(dá)自己的想法、如何提高理解能力和進(jìn)行口語(yǔ)的表達(dá)，通過(guò)這些有效地練習(xí)，腦部神經(jīng)通路可以得到更為廣泛地刺激，從而重新塑造新的語(yǔ)言中樞突觸，進(jìn)一步加快兒童語(yǔ)言的中樞飛速地發(fā)育，逐步地提高病兒語(yǔ)言功能的表達(dá)［13］。

游戲是孩子日常生活的主要內(nèi)容，在游戲中，孩子可以鍛煉自己的認(rèn)知能力、社會(huì)交往能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等等［14］。沙盤游戲治療技術(shù)，可以讓病兒充分的展開(kāi)想象，設(shè)計(jì)出各種不同的沙子造型。病兒可以利用沙子、水和玩具模型等構(gòu)建出他們喜歡的場(chǎng)景，這些場(chǎng)景就可以真實(shí)的以立體結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)出來(lái)，病兒可以把他們的內(nèi)心所想變成現(xiàn)實(shí)。從而讓孩子的內(nèi)心的不悅得到釋放，得到充分的滿足感，這樣可以使孩子身心愉悅，并且調(diào)動(dòng)語(yǔ)言表達(dá)的積極性［15］。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組病兒當(dāng)一進(jìn)入沙盤室時(shí)，就開(kāi)始自主地直接玩沙子、玩沙具，不需要任何的引導(dǎo)和說(shuō)明。這充分說(shuō)明沙盤游戲非常有趣，深深地吸引了孩子，使得孩子可以在無(wú)意間就開(kāi)始玩沙子、水和各種玩具模型，孩子可以自由地展現(xiàn)內(nèi)心的情感［16］。已有的研究表明，沙盤游戲可以充分地改善語(yǔ)言障礙兒童的言語(yǔ)溝通能力和人際交往能力，從而提高兒童和父母的親子關(guān)系和社會(huì)適應(yīng)能力等［17］。在本研究中，病兒在玩沙盤游戲時(shí)，治療師充分地關(guān)注病兒，理解病兒的想法、思路，在游戲中通過(guò)進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流，幫助病兒搭建模型，鼓勵(lì)病兒對(duì)未知沙盤模型進(jìn)行積極的探索和冒險(xiǎn)，為病兒提供了一個(gè)有保障、充分自由的游戲空間，可以消除病兒的自卑心理，穩(wěn)定兒童的情緒。另一方面，在安全的游戲氛圍中，治療師引導(dǎo)病兒對(duì)沙盤游戲的細(xì)節(jié)進(jìn)行描述，幫助病兒語(yǔ)言功能的恢復(fù)，進(jìn)行自我治愈與自我發(fā)展。本研究觀察組在不愛(ài)講話、缺乏主動(dòng)語(yǔ)言、不理解指令等臨床表現(xiàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了沙盤游戲可以改善語(yǔ)言障礙兒童的言語(yǔ)溝通能力。本研究結(jié)果還顯示，應(yīng)用沙盤游戲治療的觀察組病兒，其理解水平和表達(dá)水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了沙盤游戲可以提高語(yǔ)言遲緩病兒的理解和表達(dá)水平，幫助他們的康復(fù)。本研究結(jié)果表明，觀察組病兒的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了沙盤游戲在語(yǔ)言遲緩病兒中的治療價(jià)值。通過(guò)沙盤游戲結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，觀察組病兒家長(zhǎng)的滿意度顯著超過(guò)對(duì)照組（P＜0.05），充分表明病兒家長(zhǎng)對(duì)沙盤游戲結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的這一方法的認(rèn)可。

表2 語(yǔ)言發(fā)育遲緩病兒80例治療后兩組理解水平和表達(dá)水平比較/例（%）

總之，語(yǔ)言發(fā)育遲緩病兒采用沙盤游戲聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，療效顯著，值得臨床推廣。沙盤游戲聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練可以改善語(yǔ)言發(fā)育遲緩的言語(yǔ)溝通能力和人際交往能力。但本研究樣本數(shù)少，期待大樣本進(jìn)一步研究。