王 薇 任 彥 付肖巖

福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，福建省福州市 350003

結腸鏡檢查是最有效的結直腸癌篩查方法。為了達到良好的篩查效果，必須對整個結腸進行充分的可視化以便于發(fā)現(xiàn)并切除結腸息肉[1]。腸道準備是最重要的結腸鏡檢查質(zhì)量指標，充分的腸道準備是進行有效結腸鏡檢查的前提及基礎。不充分的腸道準備不僅影響結腸鏡回盲部到達率和息肉檢出率[2]，增加重復結腸鏡檢查的次數(shù)，而且導致患者滿意度降低、患者醫(yī)療成本增加及手術時間延長[3]。老年患者容易因各種原因?qū)е鹿δ苄员忝?，功能性便秘的老年患者腸道內(nèi)糞便量多且質(zhì)地偏硬，腸蠕動明顯減弱，常規(guī)的腸道準備常難以達到令人滿意的腸道清潔效果，在結腸鏡腸道準備時常因腸道準備不充分從而影響腸鏡檢查的完成率及腸道息肉檢出率。飲食中的膳食纖維量過少與功能性便秘的發(fā)病有關。北京協(xié)和醫(yī)院一項多中心隨機對照研究結果表明，小麥纖維素顆粒對中老年人功能性便秘的療效與聚乙二醇相當，且安全性佳[4],但是目前尚缺乏聯(lián)合用藥對功能性便秘患者的療效研究。我院內(nèi)鏡室對功能性便秘并擬行結腸鏡檢查的老年患者，腸道準備予以小麥纖維素顆粒聯(lián)合復方聚乙二醇電解質(zhì)散，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月—2017年12月，我們前瞻性地將年齡在60～80歲之間，且在我院內(nèi)窺鏡室接受結腸鏡檢查的功能性便秘的老年患者定義為研究對象?；颊咴诮Y腸鏡檢查前均簽署知情同意書。功能性便秘定義為經(jīng)過實驗室、影像學、內(nèi)鏡檢查，無器質(zhì)性病變，且癥狀不符合腸易激綜合征的診斷標準。排除胃腸道活動性出血、腎功能不全、心肌梗死、心力衰竭、腸梗阻、結直腸癌、結直腸外科手術史、炎癥性腸病、結直腸息肉切除術后復查的便秘患者及有明顯陣發(fā)性腹痛和對口服的瀉藥過敏者。入選患者100例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和研究組，每組50例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組老年患者的基本特征

1.2 研究方法 兩組患者均于結腸鏡檢查前48h開始清淡、少渣飲食，檢查前10h禁食。對照組為單用復方聚乙二醇電解質(zhì)散組，于檢查前1d下午予復方聚乙二醇電解質(zhì)散劑[商品名：舒泰清，舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司，164.4g/盒]1盒溶于750ml溫開水中飲用，檢查當日于檢查前6h內(nèi)將SF-PEG 3盒配成2.5L溶液，4h內(nèi)服完。 研究組為小麥纖維素顆粒聯(lián)合復方聚乙二醇電解質(zhì)散組，于檢查前7d予小麥纖維素顆粒(商品名：非比麩，瑞典RecipAB公司，3.5g/包)，1包/次，2次/d。可混于粥、面條或酸奶服用，服用后再予200ml水口服。檢查當日于檢查前6h內(nèi)將復方聚乙二醇電解質(zhì)散3盒配成2.5L溶液，4h內(nèi)服完。

1.3 觀察指標

1.3.1 腸道清潔效果：由經(jīng)驗豐富的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師(>3 000例單人結腸鏡操作)在結腸鏡檢查完成后根據(jù)檢查當時的情況進行評分。一次完整的結腸鏡檢查定義為到達回盲部和闌尾開口的檢查。采用波士頓腸道評分量表(Boston Bowel Preparation Score，BBPS)將結腸分為三部分：左半結腸(直腸—乙狀結腸)、橫結腸(降結腸—橫結腸)及右半結腸(升結腸—盲腸)根據(jù)其清潔度進行評分，每段按照清潔程度計分：0分：結腸存在無法清除的固態(tài)糞便，黏膜無法看清；1分：糞便或大量不透明液體殘留，部分黏膜顯示清楚；2分：有少量小塊糞便及少量不透明液體殘留，黏膜基本顯示清楚；3分：結腸內(nèi)無糞便或不透明液體殘留，所有黏膜顯示清楚。將三部分的評分相加得到BBPS評分?？偡帧?分判定為腸道準備符合要求?？偡帧?分判定為腸道準備差，建議患者重新腸道準備后再次行結腸鏡檢查[5-6]。

1.3.2 結直腸腺瘤性息肉的檢出率：統(tǒng)計結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)內(nèi)鏡下切除后病理確診的腺瘤性息肉數(shù)目，分別計算兩組患者結腸鏡下結直腸腺瘤性息肉的檢出率。

1.3.3 不良反應：觀察腸道準備過程中老年患者出現(xiàn)的不良反應，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、是否影響睡眠等。

2 結果

2.1 兩組腸道清潔效果評分比較 研究組結腸三個部分的BBPS評分、BBPS總分及腸道準備有效率均明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組BBPS評分及腸道準備情況比較

2.2 兩組操作時間及息肉檢出率比較 研究組進鏡時間較對照組顯著縮短(P<0.05)，兩組退鏡時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組息肉檢出率較對照組高，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.091，P=0.148)。 詳見表3。

表3 兩組操作時間和息肉檢出率比較

2.3 不良反應 對照組腸道準備過程中出現(xiàn)腹脹3例、腹痛2例、惡心5例、嘔吐1例、睡眠影響5例，總的不良反應發(fā)生率為32%(16/50)。研究組腸道準備過程中出現(xiàn)腹脹1例、惡心1例，無睡眠受影響者，總的不良反應發(fā)生率為4%(2/50)。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。服藥后出現(xiàn)上述不適癥狀者，經(jīng)對癥處理及適當休息后均緩解。

3 討論

隨著飲食結構的改變及生活節(jié)奏的加快，慢性便秘患病率逐步上升，尤其在老年患者中功能性便秘患病率保持較高比例。老年患者胃腸道黏膜和平滑肌萎縮、胃酸及消化酶活性降低，且食物精細化，攝入減少，糞便中殘渣含量下降，對結直腸黏膜的刺激減少等原因均可導致便秘。越來越多的老年患者選擇行結腸鏡檢查。腸道準備充分是決定結腸鏡檢查準確率的重要因素。結腸干凈以確保結腸黏膜的充分觀察，沒有固體糞塊及殘留的褐色液體，否則可能掩蓋潛在的病變。腸道準備質(zhì)量不佳的患者增加了息肉及腸癌的漏診率，研究顯示結腸鏡檢查前腸道準備欠佳的患者的息肉漏診率為33%～46%，被認為是結腸鏡檢查后腸癌的相關因素之一[7]。

老年人與腸鏡檢查相關的并發(fā)癥有所增加，在腸道準備過程中需要詳細考慮備腸過程及結果。標準體積的聚乙二醇電解質(zhì)散在結腸鏡檢查中被證明是安全有效的[8]。聚乙二醇是一種在腸道非吸收及非分泌性的滲透性瀉藥，提高腸道內(nèi)滲透壓，使水和電解質(zhì)得以在腸腔內(nèi)保留以軟化大便。因其不引起結腸黏膜組織學改變，不會導致腸道黏膜炎癥，所以對于腸炎患者作為首選腸道準備制劑[9]。標準體積4L的聚乙二醇被認為是腸道準備制劑的金標準[10]。但在臨床實踐中因為需要飲用的溶液體積太多，且口感偏咸，可能導致患者惡心和嘔吐從而飲水量不足甚至導致Mallory-Weiss綜合征，是目前患者依從性的最大障礙[11]。部分功能性便秘的老年患者因為無法在短時間內(nèi)飲用大量液體，使得單獨應用復方聚二乙醇時清潔腸道的效果欠佳，主要表現(xiàn)為腸腔內(nèi)糞便及較多糞水殘留，影響了腸道黏膜的觀察?？赡軐е孪⑷饧澳c癌的漏診率增加[7]。理想的腸道準備程序應該是安全有效，價格低廉，結腸黏膜無損傷，患者耐受口感好及無電解質(zhì)失衡[12-14]。所以尋求一種清潔效果良好、副作用更少的腸道準備方法，對功能性便秘的老年患者結腸鏡檢查成功與否具有重要的臨床意義。

在維護胃腸道功能及治療腸道功能性疾病中，膳食纖維發(fā)揮了重要作用[15]。 增加飲食中膳食纖維的攝入量或治療性地補充膳食纖維，能夠有效地改善便秘癥狀[16]。WHO將補充膳食纖維作為慢性便秘治療的首選策略[17-18]。研究發(fā)現(xiàn)在每天攝入20g含麩類粗纖維的情況下，結腸傳輸時間增快了1/3。表明便秘患者通過補充膳食纖維可以增加糞便排出量，減少糞便在腸道運轉(zhuǎn)時間從而達到治療效果[19]。

本研究在功能性便秘的老年患者結腸鏡前提前1周使用小麥纖維素顆粒聯(lián)合復方聚乙二醇電解質(zhì)散劑改善排便。發(fā)現(xiàn)研究組的BBPS>6分者達到96%，而對照組為78%。表明預先使用小麥纖維素顆粒使功能性便秘的老年患者能夠有效排出宿便，續(xù)予聚乙二醇可以顯著提高腸道準備的質(zhì)量。研究組的整個結腸(包括右半結腸)的清潔效果明顯改善。研究組的進鏡時間及退鏡時間均較對照組縮短。其中研究組進鏡時間較對照組顯著縮短(P<0.05)。研究組腸道準備過程中出現(xiàn)腹脹、惡心等不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)研究組的結腸息肉檢出率比對照組高約6%，雖然差異無統(tǒng)計學意義。研究組比對照組口服液體攝入減少，復方聚乙二醇電解質(zhì)散攝入體積減小為原來的3/4。表明小麥纖維素顆粒和聚乙二醇聯(lián)合用藥顯示出可以降低功能性便秘的老年患者有效清潔腸道所需液體體積的潛力，同時可以提高患者的耐受性，減少腸道準備的不良反應。

小麥纖維素顆粒是從麥麩中提取的一種不能被消化的非水溶性纖維素制劑，結構中富含親水基團，具有很強的吸附水分的能力，故可以增加糞便的體積并軟化糞便，同時可以促進小腸及結腸的平滑肌蠕動，加快糞便在腸道的轉(zhuǎn)運，增加排便次數(shù)，從而起到緩解便秘的作用[20]。腸腔內(nèi)的細菌部分或完全酵解小麥纖維素，酵解過程本身以及酵解產(chǎn)物可作為腸內(nèi)益生菌的發(fā)酵底物，對腸道pH的影響，可刺激腸道益生菌群的生長，抑制致病菌的生長。被雙歧桿菌利用發(fā)酵后產(chǎn)生乙酸、乳酸等酸性物質(zhì)，使腸道pH降低，刺激腸壁，促進腸道蠕動[15，21]。在使用過程中未發(fā)現(xiàn)任何腹痛、腹瀉及藥物依賴等不良反應，患者依從性良好，藥物服用方便，患者對于藥物的使用滿意度高。

從功能性便秘的老年患者的腸道準備有效率、腸鏡檢查時間及腸道不良反應率來看，聯(lián)合小麥纖維素顆粒和聚乙二醇通便安全可靠，具有較明顯優(yōu)勢。因此，二者聯(lián)合導瀉可以作為功能性便秘的老年患者腸道準備的一個處理方案，值得臨床推廣應用。本研究的局限性在于只有門診患者參加的單一中心研究，樣本量太小，為了更好地了解聯(lián)合用藥的療效和安全性，應進一步與其他通便藥物進行比較分析。需對納入更多樣本進一步對年齡及便秘嚴重程度分組對照研究等，有待及時跟進并完善后續(xù)研究。