屈 妍

肌鈣蛋白T或I通常被用來檢測心肌損傷，如急性冠脈綜合征(ACS)。如果病人發(fā)生了心肌缺血的臨床癥狀(如胸痛)，并且伴隨著肌鈣蛋白動態(tài)升高(超過99%健康人群數(shù)值)，那么意味著病人發(fā)生了急性冠脈綜合征[1]。但是在某些情況下，盡管病人的肌鈣蛋白數(shù)值升高超過3倍參考值，其對于診斷急性冠脈綜合征只有50%～60%的陽性預(yù)測值，因?yàn)樵谛穆墒С！⒎嗡ㄈ?、心肌炎、心力衰竭等病理情況下，甚至在冠狀動脈旁路移植術(shù)、射頻消融術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療等手術(shù)情況下也會出現(xiàn)肌鈣蛋白升高情況[1-3]。

有些研究顯示在植入起搏器后，大部分病人會出現(xiàn)短暫的肌鈣蛋白升高的情況，甚至有些病人肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T的峰值接近或達(dá)到了心肌損傷最小值標(biāo)準(zhǔn)(肌鈣蛋白I<1.5 ng/mL或肌鈣蛋白T<0.09 ng/mL)[4]。但是，肌鈣蛋白的升高是否意味著起搏器植入術(shù)所導(dǎo)致的心肌損傷仍未可知。本研究旨在探究起搏器植入后肌鈣蛋白T升高的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2016年12月就診于我院心臟診療中心的186例行起搏器植入術(shù)病人，年齡(69.2±7.0)歲，其中植入單腔起搏器52例，植入雙腔起搏器121例，植入再同步化治療除顫器13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血事件，腎功能不全，基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平超過正常水平，24 h內(nèi)行電生理檢測、冠狀動脈造影術(shù)以及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療等。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，獲得南溪山醫(yī)院臨床研究倫理道德委員會的批準(zhǔn)。

1.2 檢測指標(biāo) 在術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h及術(shù)后1周時檢測肌鈣蛋白T水平。肌鈣蛋白T的正常參考值上限為0.03 ng/mL，>0.09 ng/mL意味著發(fā)生了急性心肌損傷，0.03～0.09 ng/mL則意味著發(fā)生了極少數(shù)細(xì)胞壞死情況，也即心肌損傷最小值標(biāo)準(zhǔn)[5]。其他生化指標(biāo)使用自動生化分析儀檢測(日立7600，東京，日本)。使用腎臟疾病飲食調(diào)整研究公式估測腎小球?yàn)V過率(eGFR)：eGFR [mL/(min·1.73 m2)]=175×血肌酐-1.234 年齡-0.179 × 0.79(女性)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h及術(shù)后1周肌鈣蛋白T水平 與術(shù)前相比，術(shù)后6 h肌鈣蛋白T水平最高(P<0.001)，術(shù)后24 h的肌鈣蛋白T水平也明顯升高(P<0.001)，但是術(shù)后1周的肌鈣蛋白T水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h、術(shù)后24 h及術(shù)后1周肌鈣蛋白T水平逐漸減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后24h及術(shù)后1周肌鈣蛋白T水平比較[M(P25，P75)] ng/mL

與術(shù)前比較，1)P<0.001；與術(shù)后6 h比較，2)P<

0.001；與術(shù)后24 h比較，3)P<0.001

2.2 肌鈣蛋白T變化及伴發(fā)臨床癥狀情況 術(shù)后6 h肌鈣蛋白T升高(>0.03 ng/mL)的病人數(shù)為104例(55.9%)，其中有14例(7.5%)病人肌鈣蛋白T超過了心肌損傷最小值標(biāo)準(zhǔn)0.09 ng/mL。術(shù)后24 h肌鈣蛋白T升高的病人87例(46.8%)，其中有7例病人肌鈣蛋白T超過了心肌損傷最小值標(biāo)準(zhǔn)0.09 ng/mL(3.8%)。術(shù)后1周無一例病人的肌鈣蛋白T升高(>0.03 ng/mL)。所有病人的起搏器都順利植入，且術(shù)后無任何急性冠狀動脈事件的臨床表現(xiàn)及體征。詳見表2。

表2 肌鈣蛋白T變化及伴發(fā)臨床癥狀情況 例(%)

3 討 論

肌鈣蛋白是在心肌細(xì)胞中穩(wěn)定存在的蛋白，只有在心肌細(xì)胞發(fā)生變性、凋亡或壞死等情況下才會從胞質(zhì)中釋放到細(xì)胞膜外部，進(jìn)而能夠被檢測到，臨床上較常使用肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T[7]。一般來說，肌鈣蛋白I或T升高意味著急性冠脈綜合征或冠狀動脈狹窄引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定。然而，在某些病理、外傷及手術(shù)情況下所導(dǎo)致的微量心肌細(xì)胞損傷也會導(dǎo)致肌鈣蛋白升高[1]。

一些研究顯示，心律失常如室上性心動過速發(fā)作及心房顫動也會導(dǎo)致肌鈣蛋白顯著升高，這可能是舒張期縮短而導(dǎo)致冠狀動脈灌注不充分，進(jìn)而引起心內(nèi)膜下心肌缺血[8-9]，并且起搏器植入術(shù)的經(jīng)靜脈導(dǎo)線和電極也會導(dǎo)致心臟一系列的組織病理學(xué)變化，如最先出現(xiàn)的急性炎癥反應(yīng)，所釋放出的炎癥因子也會對心肌細(xì)胞膜產(chǎn)生損傷進(jìn)而導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)肌鈣蛋白的釋放[10]。本研究發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)(55.9%)的病人在接受起搏器植入術(shù)后6 h會出現(xiàn)肌鈣蛋白T升高(>0.03 ng/mL)的情況，其中有小部分病人(7.5%)的肌鈣蛋白T達(dá)到了心肌損傷最小值標(biāo)準(zhǔn)(0.09 ng/mL)。但是所有病人都沒有出現(xiàn)胸痛、胸悶等急性冠狀動脈事件的臨床癥狀及體征，且隨著時間的推移，肌鈣蛋白T水平逐漸下降，術(shù)后1周時所有病人的肌鈣蛋白T水平都降到術(shù)前基礎(chǔ)范圍內(nèi)，說明病人并沒有發(fā)急性冠脈綜合征相關(guān)事件。本研究結(jié)果也與之前的研究結(jié)果大致相同[11]。

在起搏器植入后的數(shù)小時內(nèi)，超過半數(shù)病人的血清肌鈣蛋白T含量是增加的，但是隨著時間的推移，肌鈣蛋白T的水平逐漸下降，在1周后其含量基本達(dá)到術(shù)前水平。因此，在肌鈣蛋白升高的病人中，如未發(fā)現(xiàn)有其他急性冠脈綜合征的癥狀和體征，單純肌鈣蛋白水平的升高并不用給予特殊的關(guān)注。