鄧功建，冉婭婭，劉 誼，陳泰山

腦動(dòng)脈瘤是臨床常見(jiàn)顱內(nèi)血管性疾病，也是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，近年來(lái)，隨生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變，腦動(dòng)脈瘤發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，對(duì)人民身心健康及生活質(zhì)量已造成一定威脅與影響[1-2]。目前，手術(shù)是臨床治療腦動(dòng)脈瘤的主要手段之一，以往多采用開(kāi)顱夾閉術(shù)，但該術(shù)式對(duì)機(jī)體損傷大、并發(fā)癥多，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的順利進(jìn)展。隨著微創(chuàng)外科理念普及與介入醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展、完善，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)逐漸廣泛運(yùn)用于腦動(dòng)脈瘤治療中，并取得一定臨床療效[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子等細(xì)胞因子在腦動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有關(guān)鍵性參與作用[5]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)介導(dǎo)炎性反應(yīng)，在細(xì)胞因子刺激下，炎性過(guò)程促使腦血管痙攣、加重腦缺血?？扇苄约?xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)為細(xì)胞間黏附分子在細(xì)胞外存在形式，也是白細(xì)胞是否能通過(guò)血腦屏障的關(guān)鍵，其參與血管痙攣過(guò)程，血清sICAM-1水平越高，則腦動(dòng)脈瘤病人預(yù)后越差。故TNF-α及sICAM-1水平監(jiān)測(cè)在病情判斷及療效評(píng)估中具有重要意義。本研究選取我院96例腦動(dòng)脈瘤病人，分組探討血管內(nèi)介入栓塞術(shù)對(duì)腦動(dòng)脈瘤病人術(shù)后康復(fù)及血清TNF-α、sICAM-1水平變化的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月—2017年4月達(dá)州市中心醫(yī)院收治的96例腦動(dòng)脈瘤病人，按照不同術(shù)式分為觀察組與對(duì)照組。觀察組48例，男25例，女23例；年齡32～68(49.69±15.36)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)13例。對(duì)照組48例，男27例，女21例；年齡31～70(50.06±15.13)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)11例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，且兩組性別、年齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《外科學(xué)》[6]中腦動(dòng)脈瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或數(shù)字血管造影證實(shí)為腦動(dòng)脈瘤；發(fā)病時(shí)間≤72 h；無(wú)手術(shù)治療禁忌證；既往無(wú)介入栓塞史；病人或家屬知曉本研究并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重高血壓疾病或心臟病史者；存在自身免疫系統(tǒng)疾病者；合并重型顱腦損傷者；合并肝腎功能?chē)?yán)重不全無(wú)法耐受手術(shù)者；合并凝血功能障礙者。

1.4 治療方法 兩組入院后均給予穩(wěn)定血壓、鎮(zhèn)靜、糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療，呼吸困難病人視情況使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.4.1 觀察組 行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)：①行氣管插管全身麻醉，術(shù)中進(jìn)行全身肝素化，防止動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，并在進(jìn)行主要操作時(shí)，將收縮壓維持于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以?xún)?nèi)；②經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管后行全腦血管造影，明確動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)、大小及方向，了解瘤頸狀態(tài)與血管之間代償情況；③選擇大小適當(dāng)彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行致密性填塞；④術(shù)后泵入尼莫地平注射液預(yù)防血管痙攣，寬頸動(dòng)脈瘤使用支架輔助栓塞者，予以低分子肝素抗凝48 h后，服用硫酸氫氯吡格雷片(波立維)及阿司匹林等藥物防止支架內(nèi)血栓形成。

1.4.2 對(duì)照組 行開(kāi)顱夾閉術(shù)：①行氣管插管全身麻醉，根據(jù)動(dòng)脈瘤發(fā)生位置選擇最佳手術(shù)入路口，盡量磨平蝶骨至眶上裂水平；②顯微鏡輔助下依次解剖外側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓；③根據(jù)動(dòng)脈瘤位置，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈；④對(duì)瘤頸附近蛛網(wǎng)膜及各穿支血管進(jìn)行分離，此過(guò)程可暫時(shí)阻斷載動(dòng)脈瘤，明確瘤體大小、方向及瘤頸與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系，選擇適當(dāng)動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸；⑤瘤頸寬長(zhǎng)、巨大動(dòng)脈瘤或伴動(dòng)脈粥樣硬化者，在夾閉瘤頸后穿刺抽空瘤內(nèi)血液或取出血栓；⑥確認(rèn)動(dòng)脈瘤夾位置及夾閉效果，排除載瘤動(dòng)脈狹窄或扭曲，硬膜外放置引流管，逐層縫合創(chuàng)口，術(shù)后給予脫水、預(yù)防感染、預(yù)防腦血管痙攣等治療。

1.5 觀察指標(biāo) ①術(shù)后康復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。②血清相關(guān)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后7 d抽取病人空腹靜脈血2 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層血清送檢，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNF-α、sICAM-1水平，采用日立H7600型全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒均由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供。③神經(jīng)功能：以神經(jīng)功能缺損評(píng)分(Nervous Functional Deficiency，NDS)[7]對(duì)兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，分值越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。④預(yù)后：術(shù)后3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)[8]對(duì)兩組預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)定，5分為恢復(fù)良好，即存在輕度缺陷，但可正常生活；4分為輕中度殘疾，即殘疾程度尚輕，可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾，即日常生活需要照顧；2分為植物生存，即僅有最小反應(yīng)，眼睛可隨睡眠/清醒周期睜開(kāi)；1分為死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.17%(2/48)，低于對(duì)照組的16.67%(8/48)，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間比較

2.2 兩組血清TNF-α、sICAM-1水平比較 兩組術(shù)前血清TNF-α、sICAM-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7 d，觀察組血清TNF-α、sICAM-1均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后7d血清TNF-α、sICAM-1水平比較(±s)

2.3 兩組NDS評(píng)分比較 兩組術(shù)前NDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月，兩組NDS評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月NDS評(píng)分比較(±s) 分

2.4 預(yù)后 經(jīng)Ridit分析，觀察組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較 例(%)

注：Z=2.589，P=0.001

3 討 論

腦動(dòng)脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)急重癥，也是腦動(dòng)脈瘤病人就診的首要原因，具有較高病死率及致殘率，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)25%的腦動(dòng)脈瘤病人在未接受及時(shí)有效治療下死亡，而至少有一半幸存者伴嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀，對(duì)病人生理及心理均造成嚴(yán)重影響，同時(shí)加重家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其防治已逐漸引起臨床的廣泛關(guān)注與重視，國(guó)內(nèi)外學(xué)者亦積極致力于尋找一種安全有效的方法治療腦動(dòng)脈瘤[9-10]。

目前，開(kāi)顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞術(shù)是臨床治療腦動(dòng)脈瘤的兩種最常用手段，前者操作時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)機(jī)體損傷相對(duì)較大，病人術(shù)后恢復(fù)較慢，不利于預(yù)后改善及生存質(zhì)量提高。近年來(lái)，隨介入設(shè)備更新及介入技術(shù)發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)逐漸成為一種重要的治療方法，該術(shù)式創(chuàng)傷小、痛苦少、無(wú)須開(kāi)顱，僅在血管內(nèi)完成相應(yīng)手術(shù)操作，病人術(shù)后康復(fù)期短，利于病人認(rèn)知功能及生活自理能力恢復(fù)。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)極大程度降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)縮短住院時(shí)間、緩解病人及家屬負(fù)性情緒均具有重要意義。時(shí)雷[11]研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤的療效明顯優(yōu)于開(kāi)顱夾閉術(shù)，且遠(yuǎn)期效果更加突出。徐江林等[12]亦指出，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)療效遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥較少，故在腦動(dòng)脈瘤治療中應(yīng)積極使用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤效果顯著，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間。此外，研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后NDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是一種具有較高安全性及成功率的微創(chuàng)手術(shù)，采用微導(dǎo)管及先進(jìn)栓塞材料介入栓塞動(dòng)脈瘤，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中避免了對(duì)神經(jīng)造成牽拉損傷，有利于保護(hù)腦神經(jīng)，對(duì)促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能及各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)具有積極意義。

目前，腦動(dòng)脈瘤發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為是多種因素(先天因素、動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng)傷、感染等)相互作用的結(jié)果。相關(guān)研究指出，痙攣血管壁炎性改變已被明確證實(shí)在腦動(dòng)脈瘤發(fā)生及破裂中具有重要參與作用[13]。TNF-α是重要炎性因子之一，具有較高親和力，其可與細(xì)胞表面TNF受體1(位于平滑肌細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面)及受體2(位于血管內(nèi)皮細(xì)胞及部分免疫細(xì)胞表面)相結(jié)合，引起凋亡路徑組成蛋白在動(dòng)脈瘤中表達(dá)，進(jìn)而增加平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞凋亡速度。此外，TNF-α亦可促進(jìn)血管內(nèi)炎性細(xì)胞產(chǎn)生，導(dǎo)致多種炎性因子的大量釋放，促使活化白細(xì)胞移向炎性損傷部位，加重炎癥反應(yīng)。孫軍等[14]研究指出，TNF-α是誘發(fā)免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的首要促炎細(xì)胞因子，主要作用位點(diǎn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞，并激活血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥代謝物，保持炎癥反應(yīng)。sICAM-1是參與介導(dǎo)痙攣血管壁炎性反應(yīng)中的關(guān)鍵性黏附因子，通過(guò)與其受體特異性結(jié)合，誘導(dǎo)白細(xì)胞、炎性細(xì)胞等黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)經(jīng)內(nèi)皮屏障遷移至組織中，發(fā)揮炎癥性損傷作用。張恒等[15]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，sICAM-1在痙攣血管炎性反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用，當(dāng)腦組織發(fā)生缺血時(shí)，缺血區(qū)微血管內(nèi)皮細(xì)胞上sICAM-1表達(dá)水平可明顯上升，而在使用抗sICAM-1單克隆抗體后，腦缺血區(qū)損傷范圍可有所減小。本研究中，觀察組術(shù)后7 d血清TNF-α、sICAM-1均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)更利于改善病人血清TNF-α、sICAM-1，降低相關(guān)因子在腦動(dòng)脈瘤進(jìn)展中的促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組預(yù)后情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤療效顯著、術(shù)后并發(fā)癥少，利于術(shù)后康復(fù)，對(duì)改善預(yù)后具有積極意義。此外，本研究存在選取樣本量小、隨訪觀察時(shí)間短等局限性，仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步分析探討。

綜上所述，給予腦動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且有利于改善病人血清TNF-α、sICAM-1水平及神經(jīng)功能，進(jìn)而有助于改善預(yù)后。