盧朋松 董向梅 趙飛龍 潘浩斌

（阜陽市人民醫(yī)院燒傷整形科 安徽 阜陽 236000）

植皮是深度燒傷病人創(chuàng)面修復(fù)的基本手段，而大面積深度燒傷病人因自體皮源不足，在創(chuàng)面植皮時多采用微粒皮移植，近年來meek植皮有取代微粒皮移植的趨勢。但無論是微粒皮還是meek植皮，都存在后期疤痕攣縮較重，影響關(guān)節(jié)功能甚至需多次手術(shù)矯形的可能[1]。本文研究重度燒傷患者的治療中采用Meek植皮結(jié)合整張中厚皮聯(lián)合移植方法的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共6例，均為重度或特重度燒傷病人（成人燒傷面積≥31%或Ⅲ度燒傷面積≥11%，小兒減半）?；颊咧?，男性占5例，女性占1例，年齡1～52歲；致傷原因中燒傷3例、燙傷3例。燒傷面積15%TBSA（小兒）～55%TBSA之間不等，所有患者均有關(guān)節(jié)部位的燒傷。

1.2 治療方法

上述患者收住入院后，在積極抗休克、對癥、支持治療的基礎(chǔ)上，生命體征平穩(wěn)，完善術(shù)前檢查均無手術(shù)禁忌，分別于入院后5～7天行創(chuàng)面切削痂+擴創(chuàng)+自體皮Meek植皮結(jié)合大張皮片聯(lián)合移植術(shù)。術(shù)中分兩組人，一組為取皮組，取部分刃厚皮進行Meek皮制作，視重要關(guān)節(jié)缺損情況取面積相當(dāng)中厚皮片并打孔備用。Meek皮片視供皮區(qū)大小和植皮范圍制作成擴展比為1:4或1:6的皮片。另一組為創(chuàng)面處理組，切削痂應(yīng)徹底，層次應(yīng)達肉眼可見基底新鮮，無壞死組織殘留為宜。關(guān)節(jié)部位可盡量在擴創(chuàng)徹底的基礎(chǔ)上保留較多的皮下組織和皮下脂肪，以利后期關(guān)節(jié)彈性及功能。擴創(chuàng)后創(chuàng)面止血徹底后以雙氧水、碘伏及生理鹽水交替沖洗。創(chuàng)面處理完畢后將整張打孔皮片移植于關(guān)節(jié)部位，皮緣間斷縫合固定，殘余創(chuàng)面以Meek皮片覆蓋，移植完成后常規(guī)無菌紗布墊加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后一般六天左右植皮區(qū)換藥觀察皮片成活情況。如創(chuàng)面污染較重也可提前1～2天。

換藥時注意檢視Meek皮片的聚酰胺薄紗，對于積液明顯的予以開窗引流。大張皮片注意皮下是否有積液及積血，必要時擴孔引流。換藥后繼續(xù)加壓包扎，防止皮片移位。植皮片成活轉(zhuǎn)色后要及時康復(fù)科介入，指導(dǎo)適度功能鍛煉，防止瘢痕攣縮及肌肉萎縮。術(shù)后常規(guī)彈力套及硅酮類藥物抗瘢痕治療。

2.結(jié)果

6例患者所植皮片均成活良好，除個別Meek皮片有脫落外，所植整張皮片均完全成活，皮片無移位，部分皮片下有少量積液，予以擴孔引流后均愈合良好。

3.討論

Meek植皮術(shù)最近幾年在大面積深度燒傷的植皮中得到了廣泛的應(yīng)用。但其在封閉創(chuàng)面的同時也有一定的弊端，因其是一種刃厚皮片，移植后疤痕增生明顯，尤其是關(guān)節(jié)部位的疤痕增生，對病人今后的功能重建有很大的影響，患者往往后期需要多次矯形手術(shù)。而中厚皮片移植較微型刃厚皮可有效防止疤痕攣縮，但因其來源有限，取皮區(qū)恢復(fù)較慢且易留疤痕，一般用于整形及小面積深度關(guān)節(jié)燒傷的植皮。本研究將兩者結(jié)合起來，以最大限度保證封閉創(chuàng)面和功能重建同時進行，減少病人手術(shù)次數(shù)，利于病人術(shù)后功能的恢復(fù)，促使病人降低治療費用和盡快融入社會[2]。

Meek植皮結(jié)合整張中厚植皮可有效避免單一微型皮片移植造成的疤痕增生弊端，也可減輕中厚植皮取皮區(qū)創(chuàng)傷較大的不足。在非關(guān)節(jié)部位采用Meek植皮以盡快封閉創(chuàng)面，在關(guān)節(jié)部位采用中厚皮片移植以利減輕疤痕及功能恢復(fù)。為了減少中厚取皮區(qū)對重癥病人的影響，可在該取皮區(qū)同時移植自體Meek皮片，可有效促進供皮區(qū)的恢復(fù)，減輕手術(shù)給患者造成的二次打擊[3]。該手術(shù)方式可以有效利用患者自身皮源，合理分配，最大限度在創(chuàng)面封閉和功能恢復(fù)之間做好平衡。應(yīng)用Meek植皮結(jié)合整張中厚皮聯(lián)合移植治療超大面積燒傷應(yīng)注意以下幾個方面：（1）做好圍手術(shù)期治療，保持患者內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定，增強患者的手術(shù)耐受性。（2）手術(shù)后，必須在短時間內(nèi)使用有效的抗生素。同時，要注意避免皮膚移植物的真菌感染。如果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即治療，以免影響皮膚的存活率，加強患者營養(yǎng)支持。（3）密切觀察外敷料。外敷料滲透后，應(yīng)及時更換。在整合皮膚移植物之前不應(yīng)更換內(nèi)敷料。如果有皮膚感染，應(yīng)該適當(dāng)治療[4-5]。

結(jié)果顯示6例患者所植皮片均成活良好，除個別Meek皮片有脫落外，所植整張皮片均完全成活，皮片無移位，部分皮片下有少量積液，予以擴孔引流后均愈合良好。根據(jù)目前隨訪病例遠期效果觀察，基本達到預(yù)期手術(shù)效果，患者功能恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)部位疤痕增生輕微，暫無關(guān)節(jié)攣縮現(xiàn)象，無一例需二次手術(shù)。本手術(shù)方式充分利用患者自身皮源，一方面可節(jié)約重度燒傷患者有限的皮源，另一方面兼顧了患者功能的恢復(fù)，降低了術(shù)后疤痕攣縮的發(fā)生率，疤痕增生較原手術(shù)方式輕微，遠期疤痕均不影響關(guān)節(jié)活動，無一例需二次行疤痕松解手術(shù)[6-7]。目前，該手術(shù)方式已成為我科中、重度燒傷治療的基本手術(shù)方式之一，有效減輕了病人負擔(dān)，改善了術(shù)后功能。但患者自身是否是疤痕體質(zhì)也對預(yù)后有相當(dāng)?shù)挠绊懀€需長期隨訪觀察。