李凱歌

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 鄭州450007）

顱腦損傷（TBI）患者常伴認(rèn)知功能、語言功能及心理創(chuàng)傷[1]，給予早期康復(fù)與延續(xù)性康復(fù)治療為降低致殘率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效手段[2]。行動(dòng)研究是以批判理論為基礎(chǔ)，通過合作式自我反思的探究工作形式，解決實(shí)踐過程中的問題。它不局限于對(duì)現(xiàn)狀的描述、評(píng)判，更著眼于對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行改變，重視實(shí)踐過程。行動(dòng)研究應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中，要求研究者與實(shí)踐者共同參與研究和實(shí)踐，這可以提高護(hù)理質(zhì)量[3]。本研究分析行動(dòng)研究法指導(dǎo)下家庭護(hù)理在顱腦損傷患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2016年8月～2018年10月河南大學(xué)淮河醫(yī)院收治的96例顱腦損傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組男32例，女16例；年齡38～76歲，平均（57.16±5.82）歲。對(duì)照組男31例，女17例；年齡39～74歲，平均（57.23±5.79）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）出院時(shí)生命體征穩(wěn)定，遺留不同程度神經(jīng)功能損傷；（3）患者本人或家庭照護(hù)者對(duì)本研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途失訪；（2）頭部外傷前已存在原發(fā)病所致功能障礙；（3）家庭照護(hù)者照護(hù)能力評(píng)分低于80分。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組于住院期間采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理，在保證患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀未進(jìn)展前提下，48 h后進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，指導(dǎo)其進(jìn)行良好體位擺放及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，開展個(gè)體化日常生活能力訓(xùn)練、認(rèn)知與語言功能訓(xùn)練；出院前進(jìn)行健康宣教并制定繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，告知患者及其家庭照護(hù)者康復(fù)計(jì)劃內(nèi)容與方法。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施行動(dòng)研究法指導(dǎo)下的家庭護(hù)理。（1）問題分析：分析顱腦損傷患者照護(hù)者的需求；分析影響患者康復(fù)護(hù)理行為的因素。（2）制定計(jì)劃：采用集體授課及床旁指導(dǎo)方式進(jìn)行，以照護(hù)者掌握疾病相關(guān)知識(shí)與康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)為學(xué)習(xí)目標(biāo)，應(yīng)用顱腦損傷知識(shí)評(píng)估表對(duì)照護(hù)者知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估。（3）行動(dòng)：康復(fù)治療師每周二、四下午2點(diǎn)于教室集體授課，發(fā)放顱腦損傷相關(guān)知識(shí)手冊，每天護(hù)理查房床旁指導(dǎo)1次，包括急性期指導(dǎo)家屬幫助患者良性擺放肢體；指導(dǎo)家屬幫助患者做被動(dòng)、主被動(dòng)結(jié)合、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練；四肢肌力訓(xùn)練，由醫(yī)護(hù)人員及患者家屬對(duì)患者施加阻力，或患者借助自身重力提供阻力，開展動(dòng)/靜態(tài)抗阻訓(xùn)練；于病情允許下進(jìn)行早期坐站平衡訓(xùn)練；進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，包括轉(zhuǎn)移、攝食、修飾、穿衣等。（4）觀察與反思：患者入院7 d內(nèi)對(duì)照護(hù)者關(guān)于急性期康復(fù)護(hù)理知識(shí)的掌握程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果完成行動(dòng)，采取個(gè)性化床旁指導(dǎo)，提高患者依從性，同時(shí)做好總結(jié)，將總結(jié)結(jié)果轉(zhuǎn)入下一輪。兩組均連續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采用醫(yī)院焦慮抑郁評(píng)定量表（HADS）評(píng)估患者心理社會(huì)狀態(tài)，該表共含14個(gè)條目，醫(yī)院焦慮抑郁量焦慮亞量表（HADS-A）、醫(yī)院焦慮抑郁量表抑郁亞量表（HADS-D）兩個(gè)量表各含7個(gè)條目，滿分均為21分，以0～7分為陰性；8～10分為輕度；11～14分為中度；15～21分為重度。（2）于干預(yù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估患者認(rèn)知功能，該表滿分30分，得分越低認(rèn)知功能越差。（3）于干預(yù)1周、1個(gè)月、2個(gè)月后應(yīng)用改良巴氏指數(shù)評(píng)分量表（MBI）評(píng)估患者生活質(zhì)量，該表滿分100分，得分越高生活質(zhì)量越好。（4）記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括便秘、感染、肩手綜合征、關(guān)節(jié)攣縮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較 觀察組干預(yù)2個(gè)月后HADS-A評(píng)分、HADS-D評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較（分

表1 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較（分

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組MMSE評(píng)分比較 觀察組干預(yù)1周、1個(gè)月、2個(gè)月后MMSE評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MMSE評(píng)分比較（分

表2 兩組MMSE評(píng)分比較（分

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)1周后 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)2個(gè)月后觀察組對(duì)照組48 48 F P 17.45±1.82 17.56±1.79 0.299 0.766 24.91±2.61*23.75±2.53*2.211 0.030 28.41±2.94*27.15±2.83*2.139 0.035 29.33±3.04*27.86±2.81*2.460 0.016

2.3 兩組MBI評(píng)分比較 觀察組干預(yù)1周、1個(gè)月、2個(gè)月后MBI評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MBI評(píng)分比較（分，

表3 兩組MBI評(píng)分比較（分，

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

后9*#3*

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.33%（4/48，便秘2例，肩手綜合征、關(guān)節(jié)攣縮各1例）低于對(duì)照組的27.08%（13/48，肩手綜合征4例，便秘、感染、關(guān)節(jié)攣縮各3例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.790，P＜0.05）。

3 討論

顱腦損傷有較高的發(fā)病率和致殘率，患者神經(jīng)功能易受損，目前已成為我國年輕人致殘的重要原因。早期康復(fù)護(hù)理可有效促進(jìn)顱腦損傷患者功能恢復(fù)，并改善患者預(yù)后，但受臨床康復(fù)資源與護(hù)士工作特點(diǎn)等影響，患者急性期很難獲得滿意康復(fù)護(hù)理，常遺憾地錯(cuò)過最佳的早期康復(fù)時(shí)機(jī)[4]。行動(dòng)研究法是將科研方法和技術(shù)與實(shí)際工作相結(jié)合的研究模式，經(jīng)發(fā)現(xiàn)、計(jì)劃、行動(dòng)、觀察及反思等步驟解決實(shí)踐過程中的問題，且強(qiáng)調(diào)研究過程建立在民主、平等、開放、非限定化溝通上，臨床一線人員直接參與研究。有研究發(fā)現(xiàn)，基于行動(dòng)研究法的飲食干預(yù)在糖尿病合并腦卒中患者中有較好應(yīng)用效果，但這一干預(yù)方法在顱腦損傷中應(yīng)用的報(bào)道較少[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)2個(gè)月后，HADS-A、HADS-D評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，這與吳智水等[6]的研究結(jié)果相似，表明行動(dòng)研究法指導(dǎo)的家庭護(hù)理應(yīng)用于顱腦損傷患者康復(fù)護(hù)理中可有效改善患者心理狀態(tài)。應(yīng)用行動(dòng)研究法的問題-計(jì)劃-行動(dòng)-反思的四步行動(dòng)循環(huán)干預(yù)模式對(duì)顱腦損傷患者開展康復(fù)訓(xùn)練，在過程中采用干預(yù)前評(píng)估與干預(yù)過程中督導(dǎo)的方式，及時(shí)了解患者在實(shí)施過程中遇到的各種問題與困難并給予幫助，且該方法強(qiáng)調(diào)以解決實(shí)際問題為首要目的，使研究者、患者的家庭照護(hù)者有計(jì)劃、有步驟地行動(dòng)，從而使患者保持積極心態(tài)面對(duì)疾病，更好地康復(fù)[7]。

觀察組干預(yù)1周、1個(gè)月、2個(gè)月后MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，說明行動(dòng)研究法指導(dǎo)下的家庭護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)顱腦損傷患者認(rèn)知功能恢復(fù)。行動(dòng)研究法首先了解照護(hù)者與患者的需求，在此基礎(chǔ)上制定干預(yù)方案。這一過程中護(hù)士培養(yǎng)成批判性思維，掌握了一定文獻(xiàn)檢索與訪談溝通技巧，在明確行為目的后，研究者同患者的家庭照護(hù)者共同參與，有計(jì)劃地實(shí)施疾病相關(guān)知識(shí)、急性期良性肢體擺放、關(guān)節(jié)維持訓(xùn)練、四肢肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力培訓(xùn)，均能充分調(diào)動(dòng)患者功能康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和積極性，使患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性與肢體功能、日常生活能力及生活質(zhì)量均得到明顯改善，這也是觀察組干預(yù)1周、1個(gè)月、2個(gè)月后MBI評(píng)分較對(duì)照組高的原因。當(dāng)然行動(dòng)的目的在于解決實(shí)際問題，而非驗(yàn)證某一計(jì)劃，這就要求總結(jié)照護(hù)者與患者的建議，及時(shí)調(diào)整實(shí)施計(jì)劃，并進(jìn)入下一輪行動(dòng)循環(huán)[8]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明行動(dòng)研究法下的家庭護(hù)理有助于減輕患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，行動(dòng)研究法指導(dǎo)下的家庭護(hù)理可促進(jìn)顱腦損傷患者康復(fù)，減輕焦慮抑郁心理，改善認(rèn)知功能及生活質(zhì)量，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。