王天喜 趙芳 盧建路 汪永清 冀強(qiáng)

（1河南省焦作市第二人民醫(yī)院 焦作454000；2河南省焦作市婦幼保健院 焦作454000）

輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系結(jié)石類型，其中90%的結(jié)石來(lái)自于腎臟，極易因結(jié)石下移至輸尿管，引起腹部、腰部疼痛、血尿等癥狀[1]。輸尿管結(jié)石患者保守治療無(wú)效時(shí)，往往需行手術(shù)治療，其中的輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師及患者的青睞[2]。但部分患者存在術(shù)后排石慢、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且并發(fā)癥多、結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題，亟待解決。中醫(yī)認(rèn)為，輸尿管結(jié)石屬于“石淋”范疇，病因病機(jī)包括濕熱、血瘀、腎虛，可單獨(dú)發(fā)病，也可互為因果。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，中醫(yī)藥在結(jié)石形成促進(jìn)物濃度降低、結(jié)石形成抑制物濃度提升、促進(jìn)結(jié)石排出及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究探討輸尿管結(jié)石術(shù)后聯(lián)合三金排石湯治療的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2017年12月收治的61例輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用抽簽法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組31例，男22例，女 9例；年齡 21～58歲，平均（39.32±2.51）歲；病程 3 d～6個(gè)月，平均（3.02±1.48）個(gè)月；結(jié)石位置：輸尿管上段7例，中段13例，下段11例。對(duì)照組30例，男 20例，女 10例；年齡 23～57歲，平均（39.24±2.48）歲；病程 2 d～6 個(gè)月，平均（3.01±1.42）個(gè)月；結(jié)石位置：輸尿管上段8例，中段12例，下段10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)》[4]中輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，且單側(cè)發(fā)??；（2）參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中“石淋”標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為濕熱蘊(yùn)結(jié)型；（3）無(wú)遠(yuǎn)端輸尿管畸形、梗阻、狹窄等；（4）知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病；（2）合并膀胱結(jié)石、腎結(jié)石；（3）存在嚴(yán)重精神疾??；（4）治療依從性差或研究期間脫落病例。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉下取膀胱截石位。采用WOLF輸尿管硬鏡，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管硬鏡置入輸尿管，探查輸尿管內(nèi)部形態(tài)、結(jié)構(gòu)及結(jié)石部位、大小、形態(tài)等。置入鈥激光纖維，紅斑對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，行碎石處理。鈥激光參數(shù)設(shè)置：輸出能量0.6～0.8 J，纖維直徑 300～550 μm，脈沖頻率 8～10 Hz。經(jīng)鈥激光光線利用表面蠶食、中央穿孔等方式碎石，結(jié)石碎裂成2～3 mm碎屑，無(wú)需取石，可待其自行排出。完成碎石后，退出鏡體，常規(guī)留置F5雙J管，術(shù)后4～6周拔除。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染治療，并指導(dǎo)每日飲水2 000～3 000 ml，以增加排尿量，沖洗尿路，促使結(jié)石下移，減少晶體沉淀。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥三金排石湯治療：金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、黃芪各30 g，澤瀉、石韋、白茅根、瞿麥、木通、車前子各10 g，甘草6 g。以上藥材以水煎煮，取汁300 ml。術(shù)后第1天開始服用，150 ml/次，2次/d。連續(xù)服用2周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化，包括腹脹、血尿、尿急、尿頻、排尿灼熱感、腹絞痛6項(xiàng)，無(wú)癥狀為0分，輕度、中度、重度癥狀分別計(jì)1分、2分、3分?？偡址秶?0～18分。（2）比較兩組術(shù)后1周、2周結(jié)石排凈率，并統(tǒng)計(jì)結(jié)石排凈時(shí)間。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、尿路刺激征、腰腹痛。（4）比較兩組復(fù)發(fā)情況，隨訪12個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 兩組治療前中醫(yī)癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降明顯，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，x±s）

2.2 兩組術(shù)后結(jié)石排凈率、排凈時(shí)間比較 觀察組術(shù)后1周、2周結(jié)石排凈率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組結(jié)石排凈時(shí)間短于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后結(jié)石排凈率、排凈時(shí)間比較（x±s）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（3.23%）低于對(duì)照組（26.67%）（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為6.45%（2/31）低于對(duì)照組的30.00%（9/30），差異顯著（χ2=5.720，P=0.017）。

3 討論

輸尿管結(jié)石在臨床上較為常見，大多數(shù)由腎結(jié)石轉(zhuǎn)變而來(lái)，可引起腰腹部脹痛、惡心嘔吐、絞痛、尿路梗阻等癥狀。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，誘因較多，多考慮與自然環(huán)境、種族及飲食等因素有關(guān)。當(dāng)前臨床上針對(duì)藥物保守治療無(wú)效的輸尿管結(jié)石患者，多采用手術(shù)治療，以輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)為主，因其具有微創(chuàng)、出血少、手術(shù)時(shí)間短且安全可靠的特點(diǎn)，成為目前治療輸尿管結(jié)石的主流方式。微創(chuàng)手術(shù)雖能較大程度的清除結(jié)石，但其并發(fā)癥較多，如尿路刺激征等。術(shù)后若結(jié)石未排凈，還可能增加復(fù)發(fā)幾率，故術(shù)后需采取有效的輔助手段，以便于改善結(jié)石排凈效果、減少并發(fā)癥及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

中醫(yī)認(rèn)為，輸尿管結(jié)石屬于“石淋”范疇，主要癥狀為小便排出砂石，病因病機(jī)包括濕熱、血瘀、腎虛。中醫(yī)古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“淋之為病，腎虛膀胱熱也”?！吨T病源候論》也提出“諸淋者，腎虛而膀胱熱故也……熱郁膀胱，則水下行艱澀……故謂之為淋。”該病辨證多見濕熱下注、瘀阻內(nèi)生，尿液煎熬，尿中雜物遭濕熱熏蒸，日久熬煉成石。故治療關(guān)鍵為益氣化瘀、清熱利濕、通淋排石。中醫(yī)自古便提出未病先防理論，當(dāng)今臨床較多學(xué)者證實(shí)，輸尿管結(jié)石患者圍術(shù)期輔以中藥排石，可改善排石效果，緩解腎絞痛，促使腎功能恢復(fù)，且可降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組術(shù)后聯(lián)用三金排石湯治療，藥方中金錢草、海金沙、雞內(nèi)金共為君藥，可清熱利濕、通淋排石；黃芪可益氣扶正；白茅根可清熱利濕、止血通利，與黃芪聯(lián)用可清膀胱熱結(jié)，助碎石下移；車前子、瞿麥具有清熱、利濕、通淋之功效，共為臣藥；木通可清熱利水；澤瀉、石韋可清肺泄熱、利水通淋，在淋證澀痛治療中效果理想，共為佐藥；甘草為使藥，可緩解淋熱疼痛，且能調(diào)和眾藥。眾藥聯(lián)用，共奏益氣化瘀、清熱利濕、通淋排石、行氣止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明[6～7]，金錢草可促使尿量增加，促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，對(duì)結(jié)晶形成過(guò)程進(jìn)行抑制，且能發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，還可對(duì)乙二醇誘石過(guò)程中產(chǎn)生的乙酸、乙醛酸向草酸的轉(zhuǎn)化進(jìn)行抑制，減少草酸形成，預(yù)防草酸鈣結(jié)石的形成；車前子可清熱利濕，促使尿素、尿酸排泄量增加。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降明顯，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1周、2周結(jié)石排凈率均高于對(duì)照組，結(jié)石排凈時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明手術(shù)聯(lián)合三金排石湯治療可改善輸尿管結(jié)石患者術(shù)后排石排凈率、縮短排石時(shí)間及緩解臨床癥狀。此外，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率也低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明手術(shù)聯(lián)合三金排石湯治療效果持久，能減少并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)結(jié)石再發(fā)有預(yù)防的作用。綜上所述，三金排石湯聯(lián)合手術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果滿意，對(duì)癥狀改善、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)有積極的作用，值得進(jìn)行深入研究和推廣。