◎文／北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、國家老年醫(yī)學中心 張華 聞潔曦

重癥肌無力特指一種免疫性疾病，其病變出現(xiàn)在神經(jīng)和肌肉連接的部位，是免疫抗體阻斷了神經(jīng)與肌肉之間的聯(lián)接，導致神經(jīng)到肌肉的指令不能傳導而造成的無力。重癥肌無力發(fā)病率約為0.3～2.8/10 萬人，目前全球患者超過70 萬。該病所有年齡都可以發(fā)病，有兩個發(fā)病高峰年齡，其中20～40 歲以女性多見，40～60 歲男性多見。重癥肌無力最大的特點是活動后加重，休息以后可以好轉。雖然名字里有“重癥”二字，但大多數(shù)重癥肌無力患者預后良好，通過規(guī)范的系統(tǒng)治療，80%～90%可以達到或接近恢復正常生活。

重癥肌無力的典型癥狀

重癥肌無力可以表現(xiàn)為全身各個部位的無力。重癥肌無力不是指嚴重的肌無力，病情輕者可以只有很輕微的上瞼下垂等，病情重者可出現(xiàn)呼吸無力危及生命。

重癥肌無力的核心表現(xiàn)為肌肉的力弱和容易疲勞。力弱隨著反復運動（疲勞）或在一天中的傍晚加重，隨著休息或睡眠好轉。重癥肌無力的病程具有多變性。尤其是在剛起病的幾年內(nèi)，常出現(xiàn)加重和好轉的交替變化。好轉也很少是徹底好轉，一般也不會持續(xù)很長時間，各種感染（包括感冒、拉肚子等）、情緒激動、失眠、過度勞累、外傷、手術等都能使重癥肌無力加重。

重癥肌無力引起的力弱可以是全身的也可以是具體一個部位的，常見的部位包括上眼瞼和控制眼球活動的肌肉、四肢肌肉、咽喉部的肌肉、協(xié)調(diào)呼吸的肌肉等。上眼瞼無力表現(xiàn)為上眼瞼抬不上去，特別是長時間看電視等用眼時間較長時明顯；控制眼球活動的肌肉沒勁可以表現(xiàn)為看東西模糊或者成雙影；肢體沒勁可以表現(xiàn)在全身也可在一個手指等具體部位，活動后明顯加重；咽喉部肌肉沒勁可以表現(xiàn)為吞咽困難、容易嗆咳、咬硬東西困難、講話含糊不清等。呼吸肌肉沒勁是重癥肌無力較嚴重的一種，表現(xiàn)為呼吸困難，特別是活動后更加重，可以危及生命，是重癥肌無力需要緊急處理的一種情況，也叫肌無力危象。多數(shù)重癥肌無力以眼部肌肉沒勁開始，逐漸發(fā)展為全身或者咽喉部、呼吸無力，也可以開始就表現(xiàn)為多部位或者咽喉部、呼吸無力。如果力弱癥狀在3 年內(nèi)僅限于眼外肌，那么這部分患者發(fā)展為四肢力弱的可能性小。重癥肌無力的力弱可以表現(xiàn)全身各個部位，肢體力弱主要表現(xiàn)為近端肌肉受累，受累肌肉通常對稱，少數(shù)也可能不對稱，而眼部肌力弱通常具有不對稱性，早期常出現(xiàn)兩側交替。如果出現(xiàn)呼吸肌力弱，應盡早到醫(yī)院處理，以免危及生命。

如何早期識別重癥肌無力危象

重癥肌無力患者在病程中肌無力癥狀突然加重，出現(xiàn)呼吸肌受累，以致不能維持正常的換氣功能時，稱為重癥肌無力危象。約15%～30%重癥肌無力患者可能發(fā)生危象。危象發(fā)生時，患者可以出現(xiàn)四肢癱瘓、口音不清、嚴重窒息等嚴重的癥狀，如不及時搶救會危及生命，是引起重癥肌無力患者死亡的重要原因。雖然重癥肌無力危象臨床癥狀兇險危重，但仍屬于可治性疾病，經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)的治療，大部分患者能夠回歸正常的生活。因此，快速識別危象的發(fā)生，對挽救患者的生命具有重要意義。

需要引起重視的重癥肌無力危象前兆癥狀包括：① 呼吸困難或呼吸困難加重；② 嚴重吞咽功能障礙甚至流涎；③ 有呼吸肌無力的征象，如音調(diào)低、言語間斷、呼吸急促、輔助呼吸肌參與呼吸、矛盾呼吸；④ 潮氣量下降 （低于30毫升/公斤×理想體重），即使沒有呼吸窘迫（此項需醫(yī)生評估）。

出現(xiàn)重癥肌無力危象前兆時，患者家人應當立即讓患者保持安靜，臥床休息，盡力保持室內(nèi)空氣通暢新鮮，及時幫助患者清除鼻腔及口腔分泌物，有條件吸氧者，應給予氧氣吸入；同時，立即撥打急救電話，迅速送往有救治能力的醫(yī)院搶救。需要特別注意的是，一旦發(fā)生危象，患者無法在家中自行處理，必須立即撥打急救電話、呼叫救護車，將患者盡快送往醫(yī)院。

重癥肌無力如何治療

隨著治療手段的豐富，重癥肌無力的病情已經(jīng)能夠得到有效控制，多數(shù)患者能夠回歸正常的工作和生活。重癥肌無力的治療包括藥物治療、靜脈用免疫球蛋白及血漿置換治療以及胸腺治療等。重癥肌無力是終身性疾病，對治療方法的了解有助于患者進行自我管理。重癥肌無力患者及家人一定要注意的是，重癥肌無力的這些治療一定要在醫(yī)生指導下進行，患者應保持與醫(yī)生溝通，不要自行選擇治療方法或調(diào)整用藥。

1.藥物治療

藥物治療包括對癥治療及免疫治療。

對癥治療：指通過藥物控制肌無力癥狀，并非針對自身免疫疾病病因的治療。溴吡斯的明，被很多患者親切地稱為“小明”，是大多數(shù)重癥肌無力患者起始治療方案的組成部分。常用劑量為60～120 毫克（1～2 片），建議餐前30 分鐘口服，全天總量一般不超過480 毫克。溴吡斯的明的常見不良反應包括惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動過緩以及口腔與呼吸道分泌物增多等，為緩解藥物不良反應，建議患者配合溴吡斯的明同時口服山莨菪堿5～10 毫克。鑒于僅是老百姓講的“頂藥”，一般不建議長期單獨應用此藥。

免疫治療：當患者已使用足量的溴吡斯的明但肌無力癥狀控制不佳時，需要考慮使用糖皮質(zhì)激素（即激素）類藥物或免疫抑制劑。這兩類藥物均屬于針對病因的治療，通過抑制自身抗體的合成，達到治療效果。近些年免疫治療手段越來越多，治療效果也越來越好。常用的激素為潑尼松和潑尼松龍，潑尼松經(jīng)過肝臟代謝活化為潑尼松龍。起始劑量為每天0.75～1.00 毫克/公斤，緩慢加量，在產(chǎn)生最佳療效后，激素應緩慢減量并維持在能發(fā)揮最大效果的最小劑量。對于一些年輕愛美的女性患者來說，激素的不良反應可能會影響其藥物依從性。激素可能導致脂肪的重新分布，使四肢脂肪減少，面部、胸腹、背部脂肪增多，這種改變稱為向心性肥胖，也被形象的稱為“滿月臉，水牛背”，激素還可能引起痤瘡、多毛等表現(xiàn)而影響人體外觀。而對于老年人來說，激素引起的高血壓、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松等問題則可能成為限制其使用的因素。盡管如此，激素依舊是指南推薦的一線用藥，在重癥肌無力治療中發(fā)揮一定的作用。為減少激素長期應用的部分不良反應，有時采用大劑量短療程治療法，但一定要在有監(jiān)護條件的病房進行。

隨著免疫治療的藥物種類越來越多，激素的治療地位有所下降，新的免疫治療藥物應用有所增多。鑒于新型免疫治療效果逐漸提高，不良反應明顯減少，目前治療伊始便使用免疫藥物治療的機會越來越多。

當出現(xiàn)下列情況時需加用免疫抑制劑：①患者或醫(yī)生認為激素會出現(xiàn)明顯不良反應，并且會逐漸加重；② 對足量激素的反應不夠；③ 當癥狀緩解時激素不能減量。通?？蛇x用的免疫藥物包括硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素、嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗和移庫單抗等。硫唑嘌呤的有效劑量為2～3毫克/公斤，根據(jù)臨床經(jīng)驗，其起效時間約6～15 個月，并在1～2 年內(nèi)效果逐漸增加。因此，臨床一般推薦硫唑嘌呤與激素聯(lián)用，當硫唑嘌呤起效時激素可以適當減量。在使用硫唑嘌呤期間，尤其是治療開始后的第1 個月，需要定期監(jiān)測血常規(guī)及血生化，警惕白細胞減少或肝毒性等不良反應。低硫嘌呤甲基轉移酶活性可增加硫唑嘌呤毒性作用風險，在開始治療前可以檢測該酶活性，一旦發(fā)現(xiàn)異常，建議最好不用硫唑嘌呤。

2.胸腺治療

胸腺治療包括胸腺切除及胸腺放射治療。

80%以上的重癥肌無力患者存在胸腺異常，其中65%為胸腺增生，10%～20%為胸腺瘤。在非胸腺瘤的重癥肌無力患者中，胸腺切除術可能是一種能潛在避免或減少免疫抑制劑使用劑量或時間的方法，對初始的免疫治療無效，或出現(xiàn)不可耐受的免疫抑制劑不良反應時，胸腺切除術也可以被選用。胸腺切除術起效時間較慢，術后疼痛和機械因素可能限制呼吸功能，因此該手術應該在患者病情穩(wěn)定且安全的情況下進行。隨著手術技術的進步，手術安全性進一步提高，接受手術治療的患者越來越多。目前單純胸腺放療基本上已不再使用。

除非有不能手術的情況，所有存在胸腺瘤的重癥肌無力患者都應該行胸腺切除術。切除胸腺瘤主要目的是清除腫瘤，所有胸腺組織都要和腫瘤一起切除 。胸腺瘤的進一步治療需要根據(jù)組織學分類以及手術切除程度制定。胸腺惡性腫瘤和不完全的胸腺瘤切除患者在術后應進一步接受放療或化療。一般來講，對于重癥肌無力癥狀的改善，胸腺增生的手術效果更好。

3.血漿置換和靜脈用丙種球蛋白治療

當出現(xiàn)以下情況時，可以選用血漿置換和靜脈用丙種球蛋白進行短程治療：① 出現(xiàn)威脅生命的癥狀，如呼吸或吞咽困難；② 球部功能障礙明顯的術前準備患者；③ 需要迅速得到治療效果；④ 其他治療效果欠佳；⑤ 使用激素前臨床醫(yī)生認為有必要預防或減少癥狀惡化的情況。血漿置換和靜脈用丙種球蛋白是重癥肌無力危象管理最主要的治療方法。激素或其他免疫抑制劑通常和靜脈用丙種球蛋白或血漿置換同時使用以達到持續(xù)的臨床療效，由于激素可能會引起短暫的肌無力癥狀加重，所以在血漿置換或靜脈用丙種球蛋白治療幾天后再應用激素更適當。

最后，我們想強調(diào)的是，重癥肌無力是一種可治性疾病，即使發(fā)生危象，通過有效的治療，大部分患者都能回歸正常生活。隨著醫(yī)學的發(fā)展以及政府和相關組織的支持，重癥肌無力患者的生活質(zhì)量會越來越好。