干浩慶 張海光

(紹興第二醫(yī)院急診內(nèi)科，浙江 紹興 312000)

膿毒癥是ICU患者死亡的主要原因之一，該疾病治療難度大、病情發(fā)展快，對患者健康造成嚴重威脅。膿毒癥休克為膿毒癥中病情比較嚴重的，病死率比較高。膿毒癥休克的病理機制復(fù)雜，炎癥反應(yīng)、免疫功能、凝血功能障礙在其發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)多種器官衰竭，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡〔1〕。因此對膿毒癥休克進行早期診斷、及時治療具有重要意義。膿毒癥誘發(fā)的心肌損傷和心功能代償異常為膿毒癥死亡率比較高的主要原因。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為心功能不全的敏感標(biāo)志物〔2〕，肌鈣蛋白I為心肌損傷的標(biāo)志物〔3〕。本文對老年膿毒癥患者血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平及其與疾病預(yù)后的關(guān)系進行研究，探討血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I在膿毒癥休克中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇紹興第二醫(yī)院2013年1月至2016年12月70歲以上膿毒癥休克患者70例作為C組，同期膿毒癥未休克患者70例為B組，健康體檢者70例為A組。A組年齡(75.12±4.35)歲，男38例，女32例；B組年齡(76.02±4.51)歲，男36例，女34例，基礎(chǔ)疾病分布：肺部感染15例、尿路感染12例、消化系統(tǒng)感染12例、皮膚感染12例、腹腔感染10例、血液感染9例；C組年齡(75.84±4.31)歲，男37例，女33例，基礎(chǔ)疾病分布：肺部感染14例、消化系統(tǒng)感染13例、尿路感染12例、皮膚感染11例、腹腔感染10例、血液感染10例。三組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B組和C組基礎(chǔ)疾病分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準：年齡70歲以上，簽署知情同意書。排除標(biāo)準：惡性腫瘤者，嚴重肝腎疾病者，心肌梗死、心力衰竭等心臟疾病者，精神疾病者。

1.2研究方法 B組和C組于確診后24 h進行急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分，該評分最高分71分，分值越高表示病情越嚴重。血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平測定：采集患者靜脈血，離心(3 000 r/min)15 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清NT-proBNP和肌鈣蛋白I水平(試劑盒購自美國Rapibio公司)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行方差分析和t檢驗，相關(guān)性采用Pearson分析，預(yù)后影響因素采用Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1三組血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平和APACHEⅡ評分比較 與A組比較，B組和C組血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平顯著升高(P<0.05)；與B組比較，C組血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平和APACHEⅡ評分顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 三組血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平和APACHEⅡ評分比較

與A組比較:1)P<0.05；與B組比較:2)P<0.05

2.2C組死亡者和存活者血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平和APACHEⅡ評分比較 C組死亡者血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平和APACHEⅡ評分顯著高于存活者(P<0.05)。見表2。

表2 C組死亡者和存活者血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平和APACHEⅡ評分比較

2.3膿毒癥休克患者血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平與APACHEⅡ評分相關(guān)性 膿毒癥休克患者血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(r=0.498，P=0.000；r=0.524，P=0.000)。

2.4膿毒癥休克預(yù)后相關(guān)因素多因素分析 以膿毒癥休克死亡作為因變量，以上述比較中有統(tǒng)計學(xué)意義的血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平和APACHEⅡ評分為自變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平和APACHEⅡ評分均為膿毒癥休克預(yù)后的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 膿毒癥休克預(yù)后相關(guān)因素Logistic多因素分析

3 討 論

膿毒癥休克發(fā)病率和死亡率比較高，老年患者機體抵抗力低，故老年膿毒癥休克患者的病死率更高〔4〕。對膿毒癥患者進行及時的抗感染治療、液體復(fù)蘇治療及相應(yīng)的對癥支持治療可取得一定效果，但其病死率仍較高，因此及時診斷和評估膿毒癥休克的嚴重程度對降低膿毒癥休克的病死率具有至關(guān)重要的意義〔5〕。膿毒癥休克早期常難以做出正確診斷，對疾病的嚴重程度和預(yù)后也難以把握，為了對膿毒癥休克進行早期診斷，采用一些容易測量的生物學(xué)指標(biāo)進行膿毒癥休克診斷、病情嚴重程度和預(yù)后評估是非常必要的〔6，7〕。目前臨床常用的用于評估膿毒癥休克的指標(biāo)有膿毒癥病死率評分、APACHEⅡ評分、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等，但這些指標(biāo)要么測定比較復(fù)雜，要么特異性不強，故尋找新的指標(biāo)具有重要意義。

NT-proBNP為一種具有活性的鈉尿肽，由BNP分泌裂解，具有利鈉、利尿、擴張血管、松弛平滑肌等作用，其半衰期長于BNP，穩(wěn)定性好，準確性高，在心肌梗死、心力衰竭等疾病的危險度分級和預(yù)后判斷中具有重要意義〔8〕。膿毒癥患者多數(shù)存在左右心室擴張、心臟容量負荷和心室負荷增加，從而導(dǎo)致膿毒癥患者血清NT-proBNP水平升高〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平高于健康對照人群和膿毒癥未休克患者，表明血清NT-proBNP在膿毒癥休克診斷中具有重要價值。分析膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平升高的原因可能為：膿毒癥休克患者血清中炎癥因子和內(nèi)毒素水平升高，進一步促進BNP基因表達，造成血清NT-proBNP水平進一步升高。

肌鈣蛋白I為調(diào)節(jié)蛋白，在鈣離子的作用下可調(diào)節(jié)肌球蛋白和肌動蛋白之間的相互作用，維持正常的心臟收縮和舒張功能〔10〕。肌鈣蛋白I為心肌特異的，在心肌細胞膜完整時，肌鈣蛋白I不會經(jīng)過細胞膜進入血液循環(huán)，血液中肌鈣蛋白I水平非常少。但心肌細胞膜收到損傷或心肌細胞壞死時，心肌細胞膜破壞，肌鈣蛋白I被釋放進入血液循環(huán)，導(dǎo)致血液中肌鈣蛋白I水平升高，心肌損傷越嚴重，血液中肌鈣蛋白I水平越高。肌鈣蛋白I在心肌損傷、心肌缺血危險度分層等方面具有重要價值〔11〕。膿毒癥患者存在心肌損傷，共膿毒癥患者血清肌鈣蛋白I水平升高〔12〕。本文對膿毒癥休克患者血清肌鈣蛋白I水平進行研究，發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克患者血清肌鈣蛋白I水平高于健康對照人群和膿毒癥未休克患者，表明血清肌鈣蛋白I在膿毒癥休克診斷中具有重要價值。分析膿毒癥休克患者血清中炎癥因子和內(nèi)毒素水平升高，血清炎癥細胞因子水平升高可加重對心肌的損傷，故造成血清肌鈣蛋白I水平進一步升高。

APACHEⅡ評分在ICU中應(yīng)用十分廣泛，可用于評估患者病情嚴重程度，并在個體化治療下評估患者預(yù)后〔13〕。APACHEⅡ在膿毒癥患者的病情評估和預(yù)后預(yù)測中也具有重要價值，膿毒癥患者APACHEⅡ評分越高表明患者病情越嚴重，預(yù)后越差〔14，15〕。本研究發(fā)現(xiàn)血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平與APACHEⅡ評分關(guān)系密切，可用于評估膿毒癥休克患者的病情和預(yù)后。綜上所述，膿毒癥休克患者血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平升高，檢測血清NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平在膿毒癥休克患者病情和預(yù)后評估中具有重要價值。