石文卿 閔幼蘭 張雨晴 林啟 葛倩敏 袁晴 黎彪 梁榮斌 邵毅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330006)

淚液分泌功能失調(diào)綜合征即干眼癥，是在不同條件下出現(xiàn)眼表面的不適、視力障礙、淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致的眼表潛在損害〔1〕，常見的干眼癥狀包括:眼睛發(fā)紅腫脹、眼部不適、疼痛感、異物感、眼皮抽搐、視疲勞、眼睛發(fā)癢等。到目前為止一些大型流行病學(xué)研究報(bào)道干眼癥在老年女性中患病率更高〔2～4〕。干眼癥的危險(xiǎn)因素包括年齡、絕經(jīng)后的婦女、關(guān)節(jié)炎、長(zhǎng)期使用咖啡因、甲狀腺疾病、痛風(fēng)等〔5〕。此外，干眼癥還能在一定程度上干擾視覺，降低社會(huì)活動(dòng)質(zhì)量、平時(shí)生活質(zhì)量并且出現(xiàn)心理變化〔6〕。絕經(jīng)期指月經(jīng)完全停止伴卵泡刺激激素(FSH)血清水平升高至少1年的階段〔7〕。激素的變化會(huì)導(dǎo)致淚液生成減少這是導(dǎo)致干眼癥的原因之一，大約60%的絕經(jīng)期女性有干眼癥〔8〕，其特點(diǎn)是發(fā)病率高、治療困難。雄激素表達(dá)下降能夠致使淚膜穩(wěn)定性下降，瞼板腺脂質(zhì)層量的減少，淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)等變化發(fā)生，導(dǎo)致瞼板腺功能障礙。激素替代治療方案已被普遍認(rèn)可能夠提高絕經(jīng)期女性生活質(zhì)量〔9〕，但這種治療副作用大，所以探尋出一種效果更好的干眼癥治療方案是研究者們目前迫切需要解決的難題。本文在這個(gè)基礎(chǔ)上采用桑色素水煎液治療絕經(jīng)后女性干眼癥，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1絕經(jīng)期女性納入標(biāo)準(zhǔn) 雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；45～55周歲，絕經(jīng)≥12個(gè)月，未實(shí)施抑制卵巢功能、化療、托瑞米芬或者他莫昔芬治療，并且雌二醇和FSH水平符合停經(jīng)后的標(biāo)準(zhǔn)(雌二醇：40～100 pmol/L、基礎(chǔ)FSH>40 IU/L)〔10〕。

1.1.2干眼癥的納入標(biāo)準(zhǔn) ①主要癥狀(必需)：視力波動(dòng)、疲勞感、燒灼感、異物感、干澀感等自覺臨床表現(xiàn)。②淚膜不穩(wěn)定(必需)：通過(guò)淚膜破裂實(shí)驗(yàn)，測(cè)算淚膜破裂時(shí)間(BUT)陽(yáng)性<10 s。③淚液分泌實(shí)驗(yàn)(SIT):常用SchimerⅠ實(shí)驗(yàn)，測(cè)量副淚腺的分泌功能，>5 mm/5 min為正常。④淚液滲透壓升高或者乳鐵蛋白(LF)總量下降(加強(qiáng)診斷)。⑤出現(xiàn)眼表?yè)p害(加強(qiáng)診斷)：應(yīng)用角膜熒光素染色(FL)方法測(cè)算淚河高度(正常淚河高度>0.3 mm)并且檢查角膜上皮缺損。排除其他原因時(shí)，具有①+②(≤5 s)或①+③(≤5 mm/5 min)或①+(5 s<②≤10 s)+③+⑤可確診。④⑤兩項(xiàng)為加強(qiáng)診斷。以上的干眼癥診斷指標(biāo)是目前國(guó)內(nèi)臨床較常使用的確診標(biāo)準(zhǔn)〔11〕。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)本研究藥物過(guò)敏患者；②患有眼瞼疾病、其他眼表疾病及眼內(nèi)疾病尚未治愈者；③半年內(nèi)行眼部手術(shù)患者；④患有糖尿病、甲狀腺疾病、痛風(fēng)及任何婦科疾病的患者；⑤合并干燥綜合征(SS)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)等全身性免疫疾病病人；⑥之前戴隱形眼鏡診斷為干眼癥的患者和接受過(guò)任何藥物治療的患者。⑦有胃腸道疾病或手術(shù)者 。

1.2方法 用水將砂鍋浸潤(rùn)大概30 min，選取桑色素20 g，清洗后加入水至200 ml，倒入砂鍋煎煮，應(yīng)用直火煎煮法煮至沸騰3 min，再熄滅火焰制成桑色素水煎液。實(shí)驗(yàn)應(yīng)用前瞻隨機(jī)對(duì)照研究方案，以確保各受試單位實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間存在最大程度的可比性。最大限度減少非實(shí)驗(yàn)因素所產(chǎn)生的影響，如病程、年齡等，依照不平衡指數(shù)最小的劃分規(guī)則從2014 年10月到2015年10月于南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院和南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院參加?jì)D科停經(jīng)后診治的293例病人中進(jìn)行選擇。明確患者的病例史，并對(duì)他們進(jìn)行完整的眼表檢查。最后挑選出符合實(shí)驗(yàn)要求的患者48例(共48只眼)，隨機(jī)分成兩組:A組24例服用維生素C片(安慰劑)2次/d，50 mg/次，B組24例服用桑色素水煎液2次/d,350 ml/次；連續(xù)口服2個(gè)月，兩組均使用羥糖甘滴眼液進(jìn)行點(diǎn)眼。

1.3淚膜四項(xiàng) BUT、 FL、 SIT 及淚河高度測(cè)量。本實(shí)驗(yàn)檢查均由同一人進(jìn)行，并且是在相同的時(shí)間、地點(diǎn)、照明亮度、溫度及濕度下進(jìn)行。(1)BUT：將1滴2%熒光素鈉滴入被檢查者結(jié)膜囊中,隨后讓其立即瞬目，當(dāng)熒光素完全均勻的散布在角膜時(shí),應(yīng)用裂隙燈鉆藍(lán)色濾光片檢查病人角膜同時(shí)用秒表計(jì)時(shí),在淚膜上第一次顯示出黑斑的時(shí)間記下,并且檢查淚河狀況，BUT<10 s為陽(yáng)性。(2)FL是在被檢查者結(jié)膜囊中點(diǎn)一滴1%熒光素鈉溶液，再以鈷藍(lán)光照射，主要檢查角膜的情況。用裂隙燈觀察，如果角膜上皮受損則受損區(qū)域出現(xiàn)熒光素鈉積聚，而正常角膜上皮未見染色區(qū)。將角膜區(qū)分成4個(gè)象限后，根據(jù)各個(gè)象限的染色情況分成重、中、輕度和無(wú)，分別代表3、2、1、0分，故完整的角膜FL評(píng)分是0～12分。(3)SIT用一條5 mm×35 mm的濾紙,把一邊對(duì)折5 mm,放在被檢查者下瞼內(nèi)側(cè)1/3的結(jié)膜囊中,剩余的濾紙段懸空與皮膚表面垂直,讓被檢查者閉合雙眼,等待5 min后量出紙條濕潤(rùn)的長(zhǎng)度(除去反折長(zhǎng)度)，記錄其數(shù)據(jù)，若長(zhǎng)度<5 mm則提示干眼癥。(4)下淚河高度(LTMH)：淚河高度是簡(jiǎn)略了解淚液產(chǎn)生量多少的參數(shù)，為一項(xiàng)非侵入性檢查，淚河高度檢測(cè)即應(yīng)用裂隙燈檢查法檢測(cè)在下瞼瞼緣光帶與角結(jié)膜表面光帶相交形成液平面的高度。正常值為0.3～0.5 mm。具體方法參照文獻(xiàn)〔12〕。

1.4淚液蛋白(TP)檢測(cè) 應(yīng)用毛細(xì)吸管法在兩組受檢者下淚河處吸取非刺激性淚液約20 μl，吸取的淚液快速放在-80℃冰箱里儲(chǔ)存以供之后使用。 應(yīng)用Brandford法檢查TP含量，將標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為小牛血清白蛋白〔13〕。LF的檢測(cè)則采用放射免疫分析法，吸取事先儲(chǔ)存的淚液10 μl，用生理鹽水1∶100比例進(jìn)行稀釋，使用相同批次的放射免疫藥盒檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果繪制出標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)繪制好的曲線對(duì)照測(cè)算出淚液的LF量。溶菌酶(LZM)含量應(yīng)用試管比濁法檢測(cè)，標(biāo)準(zhǔn)曲線的繪制、染色菌液的制備、LZM標(biāo)準(zhǔn)液配制及LZM測(cè)試盒都依照說(shuō)明書；把染色菌液和淚液混合均勻，離心，提取上層清液，按照樣品管與測(cè)定管對(duì)比光密度差值，參照繪制出的標(biāo)準(zhǔn)曲線，就能測(cè)算出淚液里L(fēng)ZM總量〔14〕。

1.5眼表疾病指數(shù)(OSDI) OSDI可以單獨(dú)顯示絕經(jīng)期女性臨床眼部干燥的情況，和沒有干眼癥的相比有干眼癥的絕經(jīng)期女性BUT更短，淚液體積更少，球結(jié)膜充血增加。因此在未治療時(shí)及經(jīng)過(guò)治療1 w、1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)都檢查測(cè)定并且評(píng)價(jià)患者淚膜四項(xiàng)、TP和OSDI，并對(duì)比角膜在共焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)的鱗狀上皮細(xì)胞層發(fā)生改變的情況〔15〕。本研究是按照赫爾辛基宣言原則進(jìn)行的，根據(jù)兩家醫(yī)院倫理委員會(huì)的要求，向每位患者對(duì)于研究的方法及內(nèi)容做了詳盡的解釋，并征得病人許可簽署了知情同意書。

1.6實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的不良反應(yīng)及處理方法 實(shí)驗(yàn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括胃腸道不適，過(guò)敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)，甚至引起休克、死亡等。 主要可能涉及的處理方法：一旦發(fā)生上述藥物不良反應(yīng)，立即停止飲用并退出本研究，根據(jù)具體情況行抗過(guò)敏或其他治療。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后淚膜情況和眼表癥狀評(píng)分對(duì)比 與A組比較，B組治療前淚河高度、FL、OSDI、BUT及SIT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；與A組比較，B組治療后1個(gè)月、2個(gè)月FL明顯下降，治療后1 w、1個(gè)月及2個(gè)月SIT明顯上升，治療后1個(gè)月、2個(gè)月LTMH明顯上升，治療后2個(gè)月OSDI明顯降低，BUT明顯升高(均P<0.05)。與治療前比較，A組治療后1 w、1個(gè)月及2個(gè)月,OSDI明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與治療前比較，B組治療后1 w、1個(gè)月及2個(gè)月,BUT、SIT明顯上升,OSDI明顯下降，淚河高度明顯升高差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，治療后2個(gè)月FL明顯下降,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；見表1。本實(shí)驗(yàn)患者均無(wú)明顯全身(主要是消化系統(tǒng))不良反應(yīng)和眼部不良反應(yīng)。

表1 兩組治療前后淚膜恢復(fù)情況和眼表癥狀評(píng)分

與A組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05

2.2治療前后兩組TP、LZM、LF、分泌型免疫球蛋白(sIg)A比較 治療前，兩組TP、LF、LZM、sIgA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組TP、LZM、LF、sIgA均有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組角膜共焦顯微鏡檢查比較 正常角膜鱗狀上皮細(xì)胞層鏡下表現(xiàn)為光暗均勻的細(xì)胞體，細(xì)胞邊緣較清晰(圖1A)。治療前角膜鱗狀上皮細(xì)胞層觀察到細(xì)胞邊緣模糊，呈間斷分布(圖1B)。A組2個(gè)月鱗狀上皮細(xì)胞層觀察到胞核亮，邊緣高反光(圖1C)。B組2個(gè)月后，角膜上皮層輕度鱗化高反光改變(圖1D)。

表2 兩組治療前及治療后TP、LZW、LF、sIgA情況

圖1 鱗狀上皮細(xì)胞層改變情況(×100)

3 討 論

干眼癥狀可能突然或緩慢出現(xiàn),持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，部分患者可自行緩解。臨床實(shí)踐中,干眼癥是公認(rèn)的慢性眼表疾病最常見的原因之一,可能會(huì)導(dǎo)致眼部表面損傷、出現(xiàn)一些相關(guān)的眼部不適及視覺質(zhì)量受損。不同患者的癥狀、病因和治療方案相差很大?，F(xiàn)階段采用的治療方案大多是用局部對(duì)癥治療作為主要手段，涵蓋淚道栓塞治療與免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和人工淚液等滴眼液。

對(duì)停經(jīng)后的女性來(lái)說(shuō)，干眼癥發(fā)生的首要因素是雄激素分泌降低。因體內(nèi)存在多種其他性激素可以與雄激素相互作用，對(duì)人體內(nèi)分泌過(guò)程產(chǎn)生影響，所以控制雄激素處于最佳生物水平在穩(wěn)定淚液分泌上極其關(guān)鍵?，F(xiàn)階段治療這一類干眼癥的主流方案為雄激素替代療法。但長(zhǎng)期雄激素的使用會(huì)產(chǎn)生很多嚴(yán)重的副作用，如痤瘡、紅細(xì)胞增多癥、男性前列腺癌、乳房發(fā)育，女性男性化等，極大的影響患者生活質(zhì)量。 Alawlaqi等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期激素治療似乎增加干眼癥的風(fēng)險(xiǎn)，尋找雄激素替代藥物勢(shì)在必行。最近幾年的研究已經(jīng)充分證實(shí)鬼針草、密蒙花茶不僅可有效治療動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中兔雌/雄激素分泌減少所構(gòu)造的干眼癥模型〔17〕，同樣能顯著緩解中、重度停經(jīng)后女性干眼癥的臨床表現(xiàn)。其中的黃酮類化合物構(gòu)型因和雄激素類似，所以可以發(fā)揮功效〔11,18〕。但密蒙花味較甜，同時(shí)患有糖尿病的患者不適用；鬼針草苦，味道不佳，患者依從性下降。

桑色素歸肝、腎經(jīng)，性平、味苦，是桑寄生科。有安胎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕及補(bǔ)肝腎等效用，被各版藥典收藏記載。桑色素中主要含有黃酮類物質(zhì)，可和性激素受體作用而產(chǎn)生影響，其化學(xué)結(jié)構(gòu)和雄激素類似可以產(chǎn)生擬雄激素的作用。但不會(huì)像雄激素引起的女性男性化、粉刺等多種并發(fā)癥，有明顯優(yōu)勢(shì)，并能有效地縮短病程，達(dá)到治本的目的〔19〕。淚腺等眼表結(jié)構(gòu)均存在雄激素受體〔20〕，又因桑色素可以和包膜雄激素受體結(jié)合而產(chǎn)生影響，所以能應(yīng)用在治療雄激素分泌減低導(dǎo)致的淚液分泌功能失調(diào)綜合征中。桑色素中含有的甲基鼠李素能應(yīng)用在抗炎、抗腫瘤及抗新生血管上，而且現(xiàn)探究出其可以抑制VEGFR2信號(hào)通路因而產(chǎn)生抗腫瘤、抗炎及抑制新生血管生成的功效，因?yàn)楦裳郯Y原本就可歸于炎癥，故桑色素在對(duì)抗干眼炎癥方面有效〔21〕。桑色素中含有茶堿，常常導(dǎo)致病人流淚，能起到緩解干眼癥患者的癥狀繼續(xù)加重的作用。Deeni 等〔22〕對(duì)桑色素的探究表明，其對(duì)一部分耐多藥真菌和細(xì)菌都具有良好療效，具有廣譜抗菌活性。同時(shí)桑色素中具有的磷脂及凝集素分子能增加人體免疫力，增加抑制細(xì)菌功能。此外桑色素還有下調(diào)血糖、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力、抗衰老、抗骨質(zhì)疏松等諸多功能。

本研究結(jié)果顯示：桑色素水煎液可以改善絕經(jīng)期女性的干眼癥狀，在使用桑色素水煎液治療2個(gè)月后的B組，患者的OSDI、BUT、SIT、淚河高度、FL等均改善，可能是由于桑色素水煎液里的黃酮類物質(zhì)產(chǎn)生了擬雄激素功能，和眼表結(jié)構(gòu)雄激素受體相作用，增強(qiáng)了眼瞼腺體的分泌功能。但對(duì)于改變淚液蛋白成分不明顯，可能是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)時(shí)間短，還沒有改變眼部微環(huán)境，分泌蛋白和酶的細(xì)胞和腺體還沒有完全恢復(fù)主要功能。A組患者治療后1 w和1個(gè)月,OSDI也有輕微改善，可能是疾病的自然過(guò)程。此外比較角膜共焦顯微鏡下角膜鱗狀細(xì)胞層改變情況，發(fā)現(xiàn)桑色素水煎液治療下的B組2個(gè)月后，角膜上皮層輕度鱗化高反光改變，逐漸恢復(fù)正常鱗狀上皮層形態(tài)；而對(duì)照組A組顯示高反光，疾病呈加重狀態(tài)。經(jīng)桑色素水煎液治療干眼癥后無(wú)明顯眼部反應(yīng)，但是再早期的預(yù)實(shí)驗(yàn)中，水煎液本身對(duì)于胃腸道功能不佳的患者會(huì)有一定的影響，因此還將進(jìn)一步探討其在這一部分病人臨床方面的應(yīng)用，并探尋減少胃腸道反應(yīng)的有效治療絕經(jīng)期女性干眼癥的方法，解決患者的困擾。

綜上所述，對(duì)于因停經(jīng)后性激素分泌量減少而導(dǎo)致的干眼癥，桑色素水煎液可以較快改善絕經(jīng)期女性干眼癥狀，其副反應(yīng)較少、給藥途徑簡(jiǎn)單并且安全有效，病人可以長(zhǎng)期遵醫(yī)囑服用的治療方案，具有廣泛臨床應(yīng)用前景。