謝秋蓉，江 征，王曉玲，柳維林，羅 佳

(福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院物理治療教研室，福建 福州 350122)

隨著“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(Global mini-mum essential requirements, GMER)”的試驗(yàn)性實(shí)施，在醫(yī)學(xué)教育中，不但強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的掌握，更強(qiáng)調(diào)臨床技能臨床思維的建立以及溝通交流技能的培養(yǎng)[1]。物理治療專業(yè)作為康復(fù)醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要分支，是一門(mén)技術(shù)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。世界物理治療聯(lián)盟(World Confederation for Physical Therapy)專業(yè)教育指南中物理治療學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)除了要求學(xué)生掌握豐富的理論知識(shí)和操作技術(shù)外，還必須具有臨床推理思維和較強(qiáng)的適應(yīng)能力[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用, 主要以教師講授為主，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求歸納總結(jié)知識(shí)點(diǎn)，知識(shí)點(diǎn)孤立零散，雖然在學(xué)校課堂上專業(yè)課程中也有病例討論、播放患者視頻，讓學(xué)生加深對(duì)患者的印象，但是不能讓學(xué)生對(duì)于疾病的處理有一個(gè)整體直觀的印象，學(xué)生無(wú)法將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，較難培養(yǎng)學(xué)生的臨床推理、溝通能力及解決問(wèn)題的能力。這種單純以傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)為特點(diǎn)的教學(xué)模式顯然已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需求。如何提高物理治療專業(yè)學(xué)生的操作技能和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力成了教學(xué)中的難題[3-5]。福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院借鑒及整合香港理工大學(xué)和臺(tái)灣弘光科技大學(xué)的心肺疾病物理治療課程的教學(xué)模式，在課程中融合多種方法以促進(jìn)學(xué)生臨床推理思維的培養(yǎng)，根據(jù)多年積累的經(jīng)驗(yàn)，本文旨在探討物理治療學(xué)生心肺物理治療臨床思維能力培養(yǎng)的最佳教學(xué)方法，希望能為開(kāi)展心肺物理治療課程的其他院校提供參考。

1 教學(xué)模式

本文闡述了在課堂教學(xué)及考核中應(yīng)用不同的方法促進(jìn)學(xué)生臨床推理能力的提高。

1.1 理論課

在理論課程教授中，第一部分主要講授心肺系統(tǒng)疾病的功能解剖、生理、評(píng)估和治療技術(shù)，第二部分重點(diǎn)講授肺康復(fù)、心臟康復(fù)、術(shù)后及重癥康復(fù)三大模塊的物理治療。在理論課教學(xué)中應(yīng)用SOAIEP評(píng)估系統(tǒng)注重強(qiáng)調(diào)臨床思維能力的培養(yǎng)。SOAIEP評(píng)估系統(tǒng)包括以下內(nèi)容：主觀檢查(Subjective)—觀察并進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕涣?；客觀檢查(Objective)—包括檢查；分析推理(Analysis)—應(yīng)用臨床推理分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并制定短/長(zhǎng)期目標(biāo)；治療計(jì)劃(Intervention)—有效使用手冊(cè)和社會(huì)心理治療、運(yùn)動(dòng)、教育、理療設(shè)備及器械等；療效評(píng)估(Evaluation)—對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)測(cè)。長(zhǎng)期計(jì)劃(Plan)—持續(xù)的管理包括宣教和家庭計(jì)劃。如一位新入院的慢阻肺患者的物理治療記錄為“患者主訴呼吸困難，咳嗽咳痰一月余”(S)；體格檢查示“視診呼吸急促，使用呼吸附屬肌肉，桶狀胸，觸診胸廓活動(dòng)度下降，聽(tīng)診雙肺下葉散在濕羅音，咳嗽咳痰效率下降，痰多且粘稠不易咳(O)”；“患者呼吸困難，咳嗽咳痰困難，功能性活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)耐力下降”(A)；“應(yīng)用呼吸控制、縮唇呼吸、主動(dòng)呼吸循環(huán)控制技術(shù)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練”(I)；“患者呼吸困難程度下降，有效咳出痰液，功能活動(dòng)能力提高”(E)；“活動(dòng)中使用呼吸控制技術(shù)，教授有效氣道管理方法，戒煙，保持適量活動(dòng)”(P)。大多數(shù)學(xué)生對(duì)患者的病歷記錄頗感困難，存在思路凌亂、邏輯松散、針對(duì)性不強(qiáng)等問(wèn)題，SOAIEP系統(tǒng)的建立為學(xué)生書(shū)寫(xiě)病例報(bào)告提供了指導(dǎo)和幫助，有利于學(xué)生建立對(duì)于患者的管理流程及臨床推理思維。

1.2 討論課

討論課上主要通過(guò)臨床常見(jiàn)案例的討論及標(biāo)準(zhǔn)化病人的演示讓學(xué)生學(xué)習(xí)臨床實(shí)踐中心肺系統(tǒng)疾病患者的管理，有效融合問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)(Problem-based Learning，PBL)和標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient,SP)教學(xué)法。將PBL與SP相結(jié)合，通過(guò)教師課前提出問(wèn)題，發(fā)放預(yù)習(xí)資料能有效縮短學(xué)生課外學(xué)習(xí)時(shí)間，鞏固理論知識(shí)，增強(qiáng)知識(shí)應(yīng)用能力，促進(jìn)理論與實(shí)踐相結(jié)合。相較于傳統(tǒng)教學(xué)，SP更加生動(dòng)、形象，可有效培養(yǎng)學(xué)生病史采集及溝通交流能力，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，對(duì)學(xué)生成長(zhǎng)大有裨益，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。

(1)問(wèn)題為導(dǎo)向的案例討論

問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)(Problem-based Learning，PBL)教學(xué)法起源于20世紀(jì)50年代，由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大Me Master大學(xué)首次提出[6]。PBL強(qiáng)調(diào)“圍繞問(wèn)題來(lái)組織學(xué)習(xí)過(guò)程，問(wèn)題是學(xué)習(xí)過(guò)程的起點(diǎn)”，以學(xué)生為主體，著重于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，是國(guó)際上普遍采用的教學(xué)模式。在討論課中學(xué)生分小組根據(jù)心肺實(shí)訓(xùn)手冊(cè)中提供的經(jīng)典案例“以問(wèn)題為中心”查閱資料、思考和討論，討論過(guò)程中教師在旁邊及時(shí)答疑解惑，正視問(wèn)題的實(shí)效性和減少學(xué)生毫無(wú)意義的工作，同時(shí)要注重學(xué)生的反饋。討論后每個(gè)小組提交討論結(jié)果，并上臺(tái)講解，然后教師給予指導(dǎo)。教學(xué)過(guò)程中利用有效的互動(dòng)教學(xué)模式調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)學(xué)生更深入地挖掘知識(shí)點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生批判性思維和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

案例討論范例如下：王先生，70歲，10年前被診斷為慢性阻塞性肺部疾病。10月19日因?yàn)榘l(fā)燒、呼吸困難、意識(shí)不清被送到急診，診斷為II型呼吸衰竭。在插氣管內(nèi)管連結(jié)呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)到ICU病房治療。ICU病房期間由于痰量相當(dāng)多且咳嗽力量不佳，嘗試脫離呼吸器2次都沒(méi)有成功。他在1月23日接受氣管切開(kāi)術(shù)來(lái)進(jìn)行脫離呼吸器的訓(xùn)練。物理治療師在1月25日接受會(huì)診協(xié)助患者恢復(fù)功能。物理治療當(dāng)天的評(píng)估結(jié)果如下：患者休息時(shí)心跳88bpm，血壓13076mmHg。呼吸速率20bpm，SpO299%。由氣管造口連結(jié)呼吸機(jī)，呼吸器設(shè)定為SIMV(同步間歇指令通氣)，設(shè)定呼吸速率為8下，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)iO230%。兩側(cè)肺下葉呼吸聲量小且有啰音，約2小時(shí)需抽一次痰液，量中等呈黃白色。討論問(wèn)題包括：①物理治療前需要進(jìn)行的評(píng)估；②確定患者的心肺問(wèn)題；③進(jìn)行心肺物理治療的目標(biāo)；④為患者制定物理治療計(jì)劃；⑤治療過(guò)程中安全運(yùn)動(dòng)的指征及注意事項(xiàng)；⑥在治療期間，心電圖突然改變，有三度傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)，該如何處理；⑦如何評(píng)估治療效果。

(2)標(biāo)準(zhǔn)化病人

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)是正常人或病人經(jīng)過(guò)一定的專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)后，能模擬臨床病人臨床癥狀、體征和(或)病史，旨在恒定、逼真地模仿真實(shí)臨床情況[7]。自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，標(biāo)準(zhǔn)化病人作為教學(xué)媒介進(jìn)入醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，在美、日、德、法等國(guó)的醫(yī)學(xué)院校普遍應(yīng)用，已被廣泛用于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐技能的教學(xué)、評(píng)估等領(lǐng)域[8-10]。在教學(xué)實(shí)踐中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，是醫(yī)學(xué)教育的重大突破，其模擬了臨床真實(shí)環(huán)境，是學(xué)生從課堂到臨床實(shí)踐的良好過(guò)渡，可有效彌補(bǔ)臨床實(shí)踐的困難，在很大程度上提高了醫(yī)學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，并使學(xué)生提早進(jìn)入職業(yè)角色，提高學(xué)生溝通能力，促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，達(dá)到輔助教學(xué)內(nèi)容、豐富教學(xué)手段和提高教學(xué)質(zhì)量的目的[11]。SP在教學(xué)中的具體應(yīng)用如下：

課前：課前一天召集標(biāo)準(zhǔn)化病人學(xué)習(xí)與此次實(shí)踐課相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化病例，熟練掌握病例情況，練習(xí)所扮演病人的癥狀、表情、動(dòng)作等。在實(shí)踐教學(xué)的授課前一周，向上課學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)化病人病例，布置預(yù)習(xí)任務(wù)，學(xué)生自主查閱資料并思考，學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，為上課做準(zhǔn)備。

標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)腳本(病人標(biāo)準(zhǔn)化信息)：吳先生，65歲，昨日進(jìn)行腸癌切除手術(shù)，前腹部有一切口。不動(dòng)時(shí)不感到明顯疼痛，因疼痛不敢咳嗽。另外因?yàn)榕峦矗形撮_(kāi)始行走。治療師會(huì)聽(tīng)聽(tīng)你的肺，扶你坐起來(lái)，并且會(huì)用手臂支持住你。遵循治療師的指導(dǎo)站起來(lái)步行，但是動(dòng)作較慢且伴有疼痛。治療師要求你咳嗽，你很弱地咳了一聲，當(dāng)要求咳重一點(diǎn)，你也照做了。

課中：學(xué)生通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查等評(píng)估患者，并歸納總結(jié)患者問(wèn)題清單、制定相應(yīng)治療計(jì)劃，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人采取相應(yīng)干預(yù)方法并演示。

上課學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人案例信息：吳先生，開(kāi)腹腸癌切除術(shù)后第一天，術(shù)后進(jìn)展順利，被給予硬膜外杜冷丁止痛。你作為物理治療師，已經(jīng)閱讀了吳先生的床邊病歷。今早胸片顯示：雙側(cè)肺容量減少，膈肌較為升高。請(qǐng)為吳先生評(píng)估并提供適當(dāng)?shù)奈锢碇委煾深A(yù)。

教師總結(jié)講評(píng)：教師根據(jù)學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診、體格檢查及干預(yù)方法中存在的問(wèn)題進(jìn)行指點(diǎn)，并詳述正確的方法和操作技巧。最后由教師總結(jié)、歸納知識(shí)要點(diǎn)，并講解重點(diǎn)、難點(diǎn)，對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題和分歧較大的問(wèn)題進(jìn)行充分解釋。教師利用多媒體，提綱式地以病人為例講解相應(yīng)的疾病，同時(shí)布置思考問(wèn)題和下一次課的預(yù)習(xí)內(nèi)容。促使學(xué)生課后利用網(wǎng)絡(luò)或者圖書(shū)去尋找答案，使學(xué)生能夠初步體會(huì)到將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐的樂(lè)趣，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思維和自主學(xué)習(xí)的能力，為下一階段的臨床實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

1.3 臨床見(jiàn)習(xí)

醫(yī)院見(jiàn)習(xí):學(xué)生到醫(yī)院進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，每組5～6人，并分小組完成病例報(bào)告。心肺物理治療評(píng)估治療記錄包括：①病例資料：入院日期、入院原因、臨床診斷、現(xiàn)病史、既往史、現(xiàn)在接受治療和藥物、吸煙史、社會(huì)史、發(fā)病前狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)耐力、家庭治療、相關(guān)檢查&實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；②主觀檢查：現(xiàn)在主訴(呼吸困難、咳嗽、喘息、胸痛等)；③客觀檢查：意識(shí)、生命體征、視診、聽(tīng)診、觸診、咳嗽&哈氣、關(guān)節(jié)活動(dòng)度&肌力、外周循環(huán)、運(yùn)動(dòng)水平；④主要問(wèn)題；⑤治療目標(biāo)：短期目標(biāo)、長(zhǎng)期目標(biāo)；⑥治療計(jì)劃；⑦療效評(píng)估；⑧長(zhǎng)期計(jì)劃。

見(jiàn)習(xí)病例匯報(bào)：學(xué)生分工合作根據(jù)SOAIEP系統(tǒng)完成見(jiàn)習(xí)匯報(bào)，在匯報(bào)中可以采用圖片、視頻或場(chǎng)景演示等方法進(jìn)行講解。病例匯報(bào)教學(xué)模式將學(xué)生作為病例分析匯報(bào)的主體，能有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生更有積極參與感及責(zé)任感，是將理論知識(shí)用于實(shí)踐的最好方式，一定程度上培養(yǎng)了學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，為今后的臨床實(shí)習(xí)做了鋪墊。

1.4 實(shí)訓(xùn)考核

在實(shí)訓(xùn)考試中不再應(yīng)用傳統(tǒng)的評(píng)估和技術(shù)考核方式，如“請(qǐng)演示呼吸訓(xùn)練技術(shù)、吸痰技術(shù)、肺功能測(cè)定”等，而是采用案例的形式，如“C6完全性脊髓損傷患者，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)右肺下葉濕羅音，請(qǐng)問(wèn)如何幫助排痰？重癥監(jiān)護(hù)室患者，意識(shí)障礙，有氣管插管，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)雙肺廣泛性濕羅音，請(qǐng)問(wèn)如何幫助排痰？慢阻肺患者，可配合，運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難，如何幫助緩解呼吸困難程度？”在考核過(guò)程中充分考察學(xué)生的操作能力、溝通交流能力和臨床推理思維。

2 總結(jié)與展望

采用“以病例為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)指導(dǎo)思想[12]，采用SOAIEP評(píng)估記錄系統(tǒng)，將PBL病例討論、標(biāo)準(zhǔn)化病人、見(jiàn)習(xí)病例匯報(bào)、案例考核法等多種方式引入物理治療專業(yè)課程教學(xué)中，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合“臨床典型病例情景演示”的教學(xué)法，構(gòu)建了一個(gè)“從臨床典型案例情景演示中學(xué)習(xí)”的仿真環(huán)境。教學(xué)過(guò)程中，教師轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)講授者的角色，以引導(dǎo)者與輔助者身份，與學(xué)生近距離接觸，不僅調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)了對(duì)學(xué)生綜合能力培養(yǎng)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式化和程序化的缺陷。同時(shí)在教學(xué)過(guò)程中，教師可以及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)學(xué)生在問(wèn)診、體格檢查、物理治療干預(yù)時(shí)的問(wèn)題并加以分析及改正，通過(guò)不斷改正并得以提高理論知識(shí)水平及操作技能水平，這是傳統(tǒng)教學(xué)法難以做到的。

綜上所述，我們學(xué)院采用的教學(xué)模式能夠提高物理治療學(xué)生理論水平、操作技能水平和臨床推理能力，為其將來(lái)進(jìn)入臨床工作、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，同時(shí)可以顯著提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和教學(xué)效果，有助于提高教學(xué)質(zhì)量，值得在臨床教學(xué)中推廣。