賈麗娜，彭效祥，趙榮蘭

(濰坊醫(yī)學院醫(yī)學檢驗學系納米醫(yī)學技術(shù)研究所/濰坊醫(yī)學院臨床檢驗診斷學山東省“十二五”高校重點實驗室，山東 濰坊 261053)

隨著社會經(jīng)濟和科技的迅速發(fā)展，醫(yī)學檢驗已經(jīng)進入到儀器自動化的時代，自動化儀器的普及給檢驗工作人員以及患者提供了極大的便利。一方面，大部分學生實習階段動手操作能力較強，能夠完成樣本編號、離心、儀器操作等日常工作，但是由于質(zhì)量控制意識不強而忽視了檢驗前、檢驗中以及檢驗后的質(zhì)控準則。同時因部分帶教教師專業(yè)能力受限導致學生對實驗原理以及操作過程的本質(zhì)認識不足，造成質(zhì)量控制意識薄弱以及自主創(chuàng)新能力缺乏。高水平的帶教教師與學生是推動醫(yī)學檢驗發(fā)展的重要力量，而質(zhì)量控制是保證檢驗結(jié)果可靠的根本。另一方面，由于個人臨床經(jīng)驗不足，且大部分教師認為學生質(zhì)量控制意識的培養(yǎng)應在臨床實踐階段，因此在校階段沒能夠重視學生質(zhì)量控制意識的培養(yǎng)，導致學生在基礎課程的實踐過程中甚至今后的臨床工作中不能正確認識質(zhì)量控制的重要性。

1 質(zhì)量控制在醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)教學中的現(xiàn)狀

1.1 質(zhì)量控制的重要性

醫(yī)學檢驗是對患者的標本進行一系列實驗室方法檢測，并針對每個環(huán)節(jié)進行嚴格的質(zhì)量控制，從而獲得可靠的定性或定量結(jié)果，為臨床疾病的診斷、治療、病情觀察以及預后判斷提供可靠性依據(jù)[1]。質(zhì)量控制涉及多個環(huán)節(jié)，包括標本的采集、運送、保存、儀器性能評價以及檢驗專業(yè)人員能力的差別等，多環(huán)節(jié)步驟使質(zhì)量控制在實踐操作中的難度加深。如果不能嚴格按照質(zhì)量控制的規(guī)范化要求踐行，造成檢驗結(jié)果的準確性和可信度降低，易導致臨床醫(yī)生發(fā)生誤診，增加患者心理壓力和經(jīng)濟負擔，甚至危及患者的生命，激化醫(yī)患矛盾。如果質(zhì)量控制得不到有效保證，將會影響整個醫(yī)學檢驗學科甚至整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1.2 學生對質(zhì)量控制重要性認識不足

學生質(zhì)量控制意識缺乏的主要原因是未在實踐操作中嚴格按照標準化操作和設置實驗干擾組，導致學生不能深刻認識到操作不規(guī)范對實驗結(jié)果的影響。醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)是一門理論與實踐密切結(jié)合的學科，教師除在理論教學中傳授質(zhì)量控制知識，還應該踐行于教學中。如學生初次進行采血時，大部分學生認為只要采出血來，就可認定本次采血成功，而未了解標本是否合格。在臨床中有些項目檢測嚴禁溶血，如血鉀檢測時，溶血標本中紅細胞破裂會導致血鉀明顯升高。在講解移液器使用時，帶課教師會仔細講解并演示移液器的使用及注意事項，但在實際的實驗操作中，學生往往只是簡單的按照要求移取一定量的液體，很少關(guān)注自己移液器使用操作是否規(guī)范正確，液體的移取量是否準確等細節(jié)，而恰恰是這些細節(jié)決定了實驗結(jié)果的準確性和可靠性。

1.3 帶教教師的專業(yè)素養(yǎng)以及培養(yǎng)意識欠缺

醫(yī)學檢驗技術(shù)發(fā)展迅速，以往許多繁瑣的手工操作已被先進的檢驗儀器所代替，逐漸趨于自動化流水線的工作模式。檢驗儀器的批量及流水線檢測功能，大大減少人為操作誤差和縮短患者報告獲取時間。自動化流水線的工作模式在明顯降低工作人員工作量的同時，也導致了部分工作人員過分依賴儀器的檢測而缺乏思考。帶教教師的專業(yè)水平和專業(yè)素養(yǎng)會對學生的知識獲取產(chǎn)生較大影響。如果教師知識欠缺、質(zhì)量控制意識不強，不能夠嚴格按照質(zhì)量控制的要求進行講解和操作，只是簡單的教會學生操作，而疏于對學生質(zhì)量控制意識的培養(yǎng)，導致學生實驗操作不規(guī)范、實驗結(jié)果不準確甚至錯誤，與培養(yǎng)適應當前醫(yī)學檢驗技術(shù)發(fā)展的應用型人才目標背道而馳[2]。

1.4 在實驗操作中未對學生的質(zhì)量控制意識進行規(guī)范化培養(yǎng)

導致醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)學生質(zhì)量控制意識薄弱的主要原因在于未形成規(guī)范化的培養(yǎng)模式。質(zhì)量控制意識的培養(yǎng)主要通過理論與實驗教學實現(xiàn)，在理論教學中，除了部分與授課教師專業(yè)能力和知識水平有限有關(guān)外，相當一部分教師過于注重講解教科書中內(nèi)容，忽略了聯(lián)系臨床質(zhì)量控制的相關(guān)知識，未形成規(guī)范化的培養(yǎng)體系，導致學生從思想上對質(zhì)量控制認識不足。在實驗教學中，學生僅僅是依據(jù)實驗教材，在理想的實驗條件下完成整個實驗，而未涉及干擾實驗，如膽固醇測量時，要求空腹血測量而未設置干擾組餐后血標本，從而使學生不能看到干擾組相比參考值對測量結(jié)果的影響；又比如用半自動生化儀測量Ca2+時，學生依照教師要求嚴格控制實驗中去離子水的使用，因自來水中本身含有Ca2+會影響實際測量結(jié)果，但未設置自來水干擾組與正常組以及參考值作比較，學生不能觀察到異常標本與操作不規(guī)范對實驗結(jié)果造成的影響，導致學生不能深刻認識和理解標準操作的重要性與實際意義，規(guī)范化的培養(yǎng)體系對專業(yè)素質(zhì)的提高具有重要意義。

2 質(zhì)量控制在醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)教學中的應對策略

2.1 熟悉臨床質(zhì)量控制流程以及臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量控制問題解決方案

對于臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量控制的重要性，崔珺[3]通過對2016年的98例患者只做常規(guī)檢查而不做質(zhì)量控制，和2017年的98例患者作嚴格的質(zhì)量控制對比，得出只做常規(guī)檢查組差錯率明顯高于質(zhì)量控制組的結(jié)論。而針對目前臨床常見的醫(yī)學檢驗質(zhì)量控制問題解決策略如下：①檢驗儀器。檢驗儀器是臨床醫(yī)學檢驗中的重要工具，與儀器配套使用的標準品和工作試劑失效、標準品的批號與儀器設置的批號不匹配、操作不當、未定時做質(zhì)控以及儀器保養(yǎng)維修不到位都會影響檢測結(jié)果的準確性，而熟悉操作規(guī)范、嚴格檢查標準品和工作試劑有效期、定時做質(zhì)控以及正確保養(yǎng)和維修儀器是保證檢驗結(jié)果可靠性必不可少的。②檢驗專業(yè)人員。檢驗人員較高的專業(yè)水平以及專業(yè)素養(yǎng)和豐富的臨床經(jīng)驗非常重要，但隨著自動化儀器的出現(xiàn)，導致較多檢驗人員產(chǎn)生過度依賴儀器的思想，這就需要檢驗人員適時轉(zhuǎn)變觀念，及時更新知識庫，積極查閱文獻以拓展知識面，了解國內(nèi)外前沿技術(shù)以及最新動態(tài)，使醫(yī)學檢驗緊跟國際的發(fā)展[2]。③臨床標本。標本的采集、運送、保存以及檢測都應嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則》執(zhí)行，包括不合格標本的拒收，針對不易采集標本應進行不合格類型的標注，避免影響患者的治療等。④與臨床的溝通。建立并落實完善的臨床溝通制度，包括發(fā)放書面的檢驗手冊、新項目介紹、標本采集要求、患者滿意度調(diào)查；通過會議進行講座、授課、講解檢驗技術(shù)的進展、項目的臨床意義以及優(yōu)缺點，不同醫(yī)院對同一個項目檢查結(jié)果在不影響疾病的診斷和治療時可進行檢驗結(jié)果互認，也可通過信息化的微信群溝通，來幫助臨床正確選擇和應用檢驗項目[4]。

2.2 帶教教師通過應用新教學方式加強對學生質(zhì)量控制意識的培養(yǎng)

教師是學生的人生導師，教師的專業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)能力的高低會對學生產(chǎn)生巨大影響。醫(yī)學檢驗是一門需要有扎實的醫(yī)學基礎理論知識、臨床知識、實際操作技能及臨床實驗室質(zhì)量管理控制技能等高素質(zhì)和高水平檢驗人員的學科，醫(yī)學檢驗專業(yè)領域的拓展以及人員全面的發(fā)展對于醫(yī)學檢驗學科的發(fā)展是必不可少的。傳統(tǒng)的教學方法容易使學生對學習知識熱情度不高，而互聯(lián)網(wǎng)的普及使學習途徑向網(wǎng)絡課堂轉(zhuǎn)變，PBL(Problem-based Learning, PBL)案例導入式教學、TBL(Team-based Learning, TBL)團隊合作學習模式、基于慕課的提前預習課程以及翻轉(zhuǎn)課堂等學習模式，是當前醫(yī)學檢驗教學改革的趨勢，但因部分院校資金以及各方面條件限制，在我國醫(yī)學檢驗教學中應用尚未普及[5-6]。如在學生質(zhì)量控制意識的培養(yǎng)中可適當使用PBL案例導入和TBL團隊為導向的學習模式，讓學生提前預習，形成基于慕課的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式。在理論課中教師除了講述設定課程內(nèi)容，還可提前給學生布置一個含有質(zhì)量控制問題的典型臨床案例，讓學生進行文獻收集和查閱，針對不同章節(jié)內(nèi)容安排相應的學生制作PPT在課上進行匯報，并以小組為單位進行討論，從而提高學生發(fā)現(xiàn)問題、分析和解決問題的能力。學生也可以將學習的臨床質(zhì)量控制案例與內(nèi)容分享在微信群，通過微信平臺讓更多的學生接觸到關(guān)于質(zhì)量控制的知識，這樣可以充分發(fā)揮學生的自主學習能力與思考能力。在實驗教學中帶教教師應設立干擾組，讓學生通過實踐充分認識到質(zhì)量控制的重要性。

2.3 加強學生在理論與實踐學習中的質(zhì)量控制意識培養(yǎng)

學校帶教教師主要包括在校專職教師和兼職臨床專業(yè)教師。對于專職教師除了具備專業(yè)知識外，還應密切聯(lián)系臨床，及時了解臨床醫(yī)學檢驗新技術(shù)、新項目，以及學生在臨床實習中經(jīng)常遇到的問題。把臨床上醫(yī)學檢驗中的新內(nèi)容及時帶入到教學中，積極培養(yǎng)學生的動手操作能力，通過實踐來驗證理論知識[7]。在學生理論課的教學中，帶教教師除采用適應當前醫(yī)學檢驗技術(shù)趨勢發(fā)展的PBL教學方式外，在實驗課的教學中，也應設立異常干擾組，如溶血、乳糜血、餐前血、餐后血等異常標本；在檢驗儀器的使用中，除了掌握儀器的使用方法以及注意事項外，還應熟悉檢驗儀器的簡單維護；同時不斷給學生灌輸質(zhì)量控制重要性意識，如通過講解臨床上因質(zhì)量控制不當，造成患者錯失最佳治療時機甚至威脅到患者生命所產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛案例，使學生明白質(zhì)量控制對患者以及臨床醫(yī)學檢驗的重要性，這對醫(yī)學檢驗以及整個醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要意義[8]。兼職的臨床專業(yè)教師臨床經(jīng)驗較為豐富，除了在實驗教學中設置干擾組和講解臨床常見質(zhì)量控制問題外，應適當講解新項目、新技術(shù)以及引進的先進儀器和臨床新病例中遇到的質(zhì)量控制問題，不僅可以開拓學生視野，更能增加學生的學習興趣。

2.4 形成一套規(guī)范化的質(zhì)量控制意識培養(yǎng)體系

社會經(jīng)濟的快速發(fā)展使人們對生活質(zhì)量以及服務水平有了更高的要求，包括對健康體檢、衛(wèi)生服務等的高質(zhì)量服務水平[9]。形成一套完整的社會應用型人才培養(yǎng)體系以及為臨床培養(yǎng)出一批具有扎實的理論基礎知識、實踐能力與科研能力的創(chuàng)新型人才是當代醫(yī)學檢驗的發(fā)展目標[10]。在日常教學中，針對質(zhì)量控制意識應形成一套規(guī)范化的培養(yǎng)體系，主要包括以下幾個方面：①在理論課的教學中針對教學內(nèi)容適當穿插講解相關(guān)質(zhì)量控制內(nèi)容，必要時可以結(jié)合典型的臨床質(zhì)量控制案例，通過案例分析，讓學生給充分理解臨床常見哪些操作環(huán)節(jié)易出現(xiàn)問題及其誘發(fā)原因以及對患者診斷、治療等造成的嚴重不良影響。②質(zhì)量控制體現(xiàn)在檢測過程中每個環(huán)節(jié)的嚴格把控上，包括儀器的正常開機、檢測項目的正確選擇、空白或試劑調(diào)零、儀器關(guān)機前正確的沖洗，儀器日常保養(yǎng)、試管和燒杯的正確洗滌和放置、稀釋試劑的準確標注和存放、試劑和標本的存放等，上述因素均可對實驗結(jié)果都存在潛在的影響。因此，在日常實驗教學中，帶課教師應按標準嚴格要求學生，逐漸培養(yǎng)學生養(yǎng)成良好的實驗習慣，提高實驗結(jié)果的準確性和可靠性。③在具體實驗項目檢測時，除了正常對照組和實驗組外，應設置異常干擾組，干擾組不僅針對異常的血樣標本，也針對不同的反應溫度和時間等的差異上。④強化基本實驗操作技能訓練，包括刻度吸管、加樣槍、量筒等的正確操作和使用，如加樣槍量程設置錯誤或吸頭未插緊導致液體移取量不準而影響實驗結(jié)果。⑤設立考核制度。針對質(zhì)量控制培養(yǎng)體系內(nèi)容進行定期的考核，并加入學生期末總成績，從而讓學生意識到質(zhì)量控制的重要性。因此，在具體的實驗操作中必須給學生樹立質(zhì)量控制意識，強化學生的基本實驗操作技能。

3 結(jié)論

質(zhì)量控制作為保證檢驗結(jié)果可靠性的基礎，在醫(yī)學檢驗以及整個醫(yī)學發(fā)展中具有重要作用。通過分析臨床醫(yī)學檢驗現(xiàn)狀，包括遇到的質(zhì)量控制問題以及解決策略，使教師和學生能清楚的了解臨床醫(yī)學檢驗的需求及學生的培養(yǎng)目標。在學生的培養(yǎng)中，通過應用適合當前醫(yī)學檢驗發(fā)展趨勢的PBL案例導入式教學、TBL、慕課以及翻轉(zhuǎn)課堂等教學方式，在學生專業(yè)課的理論與實踐教學中嚴格要求并樹立質(zhì)量控制意識，促進學生自主創(chuàng)新能力、科研能力、專業(yè)素養(yǎng)以及專業(yè)水平的全面發(fā)展，培養(yǎng)出具有高素質(zhì)和高水平滿足臨床發(fā)展需要的應用型人才，從而為推動醫(yī)學檢驗的發(fā)展以及對醫(yī)學檢驗技術(shù)學生快速轉(zhuǎn)型適應臨床工作打下堅實的基礎。