蔡雪翠　朱盈盈

[摘要] 目的 探討策劃-實施-檢查-改進（PDCA）循環(huán)在降低老年病科低血糖發(fā)生率的效果，改進目前對老年病科患者血糖的管理模式。 方法 回顧性分析2016年1～12月廣州中醫(yī)院大學附屬中山醫(yī)院老年病科應用PDCA循環(huán)后出現(xiàn)的低血糖發(fā)生情況，并將其與2015年1～12月發(fā)生的低血糖事件進行對比，分析實施PDCA循環(huán)管理前后低血糖的發(fā)生率、血糖水平情況。 結(jié)果 實施PDCA前后比較，低血糖發(fā)生率明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），改善了患者的低血糖發(fā)生率。通過采取該方法，實施PDCA后平均血糖水平及不同時點的血糖水平更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示血糖達標率有所升高。 結(jié)論 使用PDCA 循環(huán)可明顯降低老年病科患者低血糖事件的發(fā)生次數(shù)，改善血糖水平，減少不良事件發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] PDCA 循環(huán);低血糖;不良事件;老年病科患者

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0140-03

[Abstract] Objective To explore the effect of plan-do-check-action （PDCA） cycle in reducing the incidence rate of hypoglycemia in geriatric patients， and to improve the current management mode of blood glucose in geriatric patients. Methods The occurrence of hypoglycemia after the PDCA cycle in the Department of Geriatrics， Affiliated Zhongshan Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from January to December 2016 was retrospectively analyzed， which was then compared with the hypoglycemic events that occurred from January to December 2015. The incidence rate of hypoglycemia and blood glucose levels before and after PDCA cycle management were analyzed and implemented. Results Before and after PDCA implementation， the incidence rate of hypoglycemia was decreased significantly， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of hypoglycemia was improved in patients. By adopting this method， the average blood glucose level after PDCA and the blood glucose levels at different time points were lower， and the difference was statistically significant（P<0.05）， indicating that the blood glucose compliance rate was increased. Conclusion The use of PDCA cycle can significantly reduce the frequency of hypoglycemic events in geriatric patients， improve blood glucose levels， and reduce the occurrence of adverse events.

[Key words] PDCA cycle; Hypoglycemia; Adverse events; Geriatric patients

低血糖事件是內(nèi)科常見并發(fā)癥之一。在老年病科，由于患者基礎(chǔ)疾病多，病程較重，低血糖是治療過程中較常見的急性并發(fā)癥，是影響血糖嚴格控制的最主要因素。低血糖不僅會誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生，反復的低血糖可導致腦功能發(fā)生異常，甚至使腦細胞產(chǎn)生不可逆的器質(zhì)性損害，嚴重者甚至可以危及生命。對于老年病科患者，如何有效地預防低血糖是老年病科住院患者特別是老年糖尿病患者治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)。目前臨床上缺乏對于預防老年病科低血糖的標準化、科學化循環(huán)體系，因此，本研究選用PDCA循環(huán)管理對老年病科患者血糖進行標準化管理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2015年1月～2016年12月收治的560例年齡大于65歲的老年患者作為研究對象，本研究最終脫落病例13例。其中中途因病情較重死亡退出研究者7例，未按規(guī)定療程而中途出院6例，最終納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計病例共547例，其中實施PDCA前即2015年1～12月患者268例，發(fā)生低血糖18例;實施PDCA后即2016年1～12月患者266例。實施PDCA前后的患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、進食方式情況等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 PDCA循環(huán)法

1.2.1 計劃階段（P）? （1）總結(jié)我科患者常見的引起低血糖的原因，如飲食不規(guī)律、運動不合理、藥物因素使用不當、空腹時間過長等。（2）原因分析：主要包括飲食宣教未到位、不合理用藥、飲食量不足等原因。（3）目標制定：通過實施PDCA流程降低我科患者低血糖發(fā)生率。

1.2.2 實施階段（D）? （1）醫(yī)護共同加強飲食宣教，并在入院時與患者及其家屬當面交予飲食指導表;（2）醫(yī)護在每次查房或查血糖時均詢問飲食情況，預判飲食量;加強學習營養(yǎng)制劑的相關(guān)知識。（3）加強科內(nèi)學習，充分了解各種降糖藥物;（4）加強宣教，指導患者用藥及血糖監(jiān)測;（5）定期檢查儀器及加強相關(guān)培訓，防止實驗室誤差;（6）胰島素使用方案上，采取每班一開的形式，即由當班醫(yī)生根據(jù)患者餐前血糖水平并結(jié)合患者進食量評估開具胰島素量;（7）危重及管飼飲食患者統(tǒng)一使用能全素鼻飼。

1.2.3檢查階段（C）? 日常工作檢查：（1）每3天由上級醫(yī)師查看血糖記錄表，篩查低血糖高?；颊?，并統(tǒng)計數(shù)據(jù);（2）護理二線督促護理人員遵守操作規(guī)范，加強巡查，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（3）護理二線定期查看儀器監(jiān)測及血糖記錄情況。

1.2.4處理總結(jié)階段（A）? 醫(yī)護人員根據(jù)檢查結(jié)果進行統(tǒng)計分析，定期召開全科會議進行“頭腦風暴”，排查是否存在其他潛在原因未能及時發(fā)現(xiàn)及處理。并圍繞檢查結(jié)果在科內(nèi)進行分析，進一步改進措施，以便進入下一個PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標

觀察實行PDCA前后住院患者中低血糖的發(fā)生情況率、血糖水平及血糖控制情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間不同時間點數(shù)據(jù)分析采用重復測量的方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施PDCA循環(huán)管理前引起低血糖發(fā)生的原因統(tǒng)計

對我科實施前發(fā)生低血糖的18例患者進行原因分析（其中5例患者存在兩種或以上的低血糖發(fā)生因素），找出主要存在的問題，并進行頭腦風暴，設(shè)定改進流程。結(jié)果顯示，實施PDCA前引起低血糖的主要原因為藥物、合并癥及飲食原因。見表2。

2.2 PDCA前后低血糖發(fā)生率分析

實施PDCA前后比較，低血糖發(fā)生率明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 實施前后血糖水平情況

與PDCA實施前相比，實施PDCA后平均血糖水平及不同時點的血糖水平更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

低血糖是內(nèi)科常見并發(fā)癥，且反復而持久的低血糖對老年患者、危重患者的預后具有不良影響，是導致患者死亡的原因之一。據(jù)文獻統(tǒng)計[1]，內(nèi)分泌科、干部病房、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科，低血糖發(fā)生率分別為2.20%、2.08%、1.89%、1.70%。外科低血糖發(fā)生較高的科室為：神經(jīng)外科、普外科、肝膽外科、骨科，發(fā)生率分別為1.10%、1.09%、1.07%、0.89%。目前，臨床上導致低血糖的原因有藥物使用不當、空腹時間過長、飲食宣教不當、運動量過大、脆性糖尿病、酗酒、自行調(diào)整治療方案藥物方案、病情危重等原因[2-5]。其中由于藥物使用不當是導致糖尿病患者低血糖的主要原因[6-7]。而對于非糖尿病患者，導致其低血糖的主要原因為飲食因素。因此，藥物及飲食的控制對于預防低血糖發(fā)生具有重要意義。同時，相關(guān)研究表明，通過改善糖尿病相關(guān)藥物的使用方式及加強護理宣教，可顯著改善糖尿病患者血糖水平及降低低血糖發(fā)生率[8-9]。因此，作為臨床中常見問題，并存在可控因素，本研究利用PDCA工具對相關(guān)因素進行分析。

為了控制低血糖發(fā)生，本研究通過對產(chǎn)生低血糖的根本原因進行控制，需要使用科學的管理手段并形成標準化流程，因此，采用PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)管理是美國質(zhì)量管理專家戴明提出的廣泛用于質(zhì)量管理的標準化、科學化循環(huán)理論體系[10]，PDCA即：計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）、總結(jié)處理（action，A）4個英文首字母縮寫，是每次循環(huán)均將起點提高到一個新的水平并且循環(huán)不止進行下去的科學程序。該管理手段廣泛用于各個方面，如制藥[11-12]、醫(yī)療質(zhì)量管理[13]、臨床護理[14]、日常培訓[15]工作等各個方面，并取得良好的效果。通過對此模式的學習應用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該模式同樣適用于我科醫(yī)療護理質(zhì)量管理。針對我科患者疾病特點及低血糖發(fā)生情況分析，根據(jù)PDCA中的“二八原則”，研究發(fā)現(xiàn)，運用此工具可控制引起低血糖的相關(guān)因素，從而降低低血糖發(fā)生率。臨床上，本研究使用該模式針對低血糖發(fā)生的原因進行PDCA的方式進行探討并形成標準化流程，發(fā)現(xiàn)經(jīng)改進后效果良好。

本次研究發(fā)現(xiàn)，針對引起患者低血糖的因素使用PDCA循環(huán)法后，首先得到改善的為患者的低血糖發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其次，通過采取該方法，使血糖水平及不同時點的血糖水平更低，提示血糖達標率有所升高，提示使用科學化的管理方法對老年病科中的血糖控制具有良好效果，其差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)改進后，低血糖發(fā)生率雖有明顯下降，糖尿病患者的血糖達標率雖有上升，但綜合分析仍考慮存在以下問題：（1）由于我科患者年齡偏大，依從性差，對低血糖反應性差，不能及時反應，導致低血糖處理延遲。（2）危重患者由于病情原因可能會導致低血糖的發(fā)生，本次采取的方案中并未提及并進行細化分析;（3）采取飲食及藥物方案的控制對于不同時段的低血糖發(fā)生率是否有改變，本次研究亦未進行進一步分析及研究。

綜上所述，在老年病科使用科學有效的PDCA對于控制老年病科的低血糖發(fā)生率及提高老年病科血糖達標率具有良好效果，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-01-21）