任志慧

[摘要] 目的 觀察老年ICU重癥患者實(shí)施能量代謝監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及預(yù)后的影響。 方法 選擇2017年4月～2018年4月我院老年危重癥患者100例實(shí)施此次研究，根據(jù)入院時(shí)間分為觀察組（50例）和對(duì)照組（50例）。觀察組在能量代謝監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下行營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組根據(jù)經(jīng)驗(yàn)制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，比較兩組患者臨床效果。 結(jié)果 觀察組治療后PA、Alb、Hb改善程度高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療后7 d撤機(jī)成功率、7 d內(nèi)EN達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持率低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，無死亡患者，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，死亡率為8.00%（P<0.05）。 結(jié)論 老年ICU危重癥患者在能量代謝監(jiān)測(cè)下實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可縮短患者病程，測(cè)定早期所需氮量對(duì)營(yíng)養(yǎng)供給進(jìn)行指導(dǎo)的方法準(zhǔn)確性更強(qiáng)，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞] 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài);營(yíng)養(yǎng)支持;能量代謝監(jiān)測(cè);危重癥

[中圖分類號(hào)] R459.7;R459.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）28-0099-03

[Abstract] Objective To observe the effect of energy metabolism monitoring nutrition therapy on nutritional indicators and prognosis in elderly patients with ICU. Methods 100 elderly critically ill patients in our hospital from April 2017 to April 2018 were enrolled. They were divided into observation group （50 cases） and control group （50 cases） according to the admission time. The observation group underwent nutritional support under the guidance of energy metabolism monitoring， and the control group developed a nutritional support program based on experience. The clinical effects of the two groups were compared. Results The improvement of PA， ALb and Hb in the observation group was higher than that in the control group after treatment（P<0.05）. The success rate of the weaning 7 days after treatment，and the EN compliance rate in the 7d of the observation group was higher than that in the control group.The mechanical ventilation time， ICU hospitalization time，and intravenous nutrition support rate in the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）. The complication rate was 6.00% in the observation group， and no patients died. The complication rate was 20.00% and the mortality rate was 8.00% in the control group（P<0.05）. Conclusion The implementation of nutritional support in elderly ICU critically ill patients under energy metabolism monitoring can shorten the patient's course of disease. The method of measuring the required nitrogen amount in the early stage to guide the nutrient supply is more accurate，and the clinical application and promotion value is extremely high.

[Key words] Nutritional status;Nutritional support;Energy metabolism monitoring;Critical illness

來自老年患者急診住院的研究數(shù)據(jù)表明，高達(dá)71%的老年患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良[1]。營(yíng)養(yǎng)不良與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[2]。同時(shí)超負(fù)荷營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)加重代謝負(fù)擔(dān)及心臟負(fù)荷，導(dǎo)致腎功能障礙，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[3]。營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥患者整體治療的重要組成部分已得到廣泛認(rèn)可[4]。采用科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持管理，可提升生存率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[5]。本研究中，對(duì)患者每日需要氮量進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)熱氮及氮量比提供患者能量，在能量代謝監(jiān)測(cè)下觀察老年ICU重癥患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月～2018年4月我院收治的100例老年危重癥患者為研究對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間分為觀察組（n=50例）和對(duì)照組（n=50例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲;②急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分<10分;③營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間>7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸功能衰竭;②有胃腸切除手術(shù)史;③慢性病終末期器官功能障礙。

觀察組中，男36例，女14例，年齡60～86歲，平均（75.14±5.68）歲;對(duì)照組中，男35例，女15例，年齡62～87歲，平均（75.14±5.13）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 對(duì)照組? 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及患者體質(zhì)量對(duì)需要的能量進(jìn)行估計(jì)，沒有對(duì)熱氮需要量進(jìn)行計(jì)算，如患者產(chǎn)生胃潴留、嘔吐反流、腹瀉、腹脹，則對(duì)當(dāng)日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）量及營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行調(diào)整，如沒有產(chǎn)生腸道功能障礙，增加EN 6270 kJ/d。如EN量7 d后沒有達(dá)到6270 kJ/d?？墒褂媚c外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN），并可通過增加PN從而達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)。

1.2.2 觀察組? 對(duì)患者入住ICU 1 d、7 d生化指標(biāo)及24 h尿素氮進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)其氮平衡進(jìn)行計(jì)算。評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)代謝情況，提供營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)建議。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年發(fā)布的《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》[6]，對(duì)每日需氮量進(jìn)行計(jì)算。急性期，提供氮量：（20%～25%）×體質(zhì)量（kg），恢復(fù)期，提供氮量：（10%～15%）×體質(zhì)量（kg）;熱卡需要量：急性期：100～110 kJ;恢復(fù)期：120～130 kJ。EN起始速度：（30～50）mL/h，每6小時(shí)對(duì)患者胃潴留情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如胃潴留量<100 mL，輸注速度增加20 mL/h，100～200 mL時(shí)，保持原輸注速度。胃潴留量200 mL以上，暫時(shí)停止輸注。入院第1 天提供1/3，第2天提供1/2， 3～7 d后給予全量，EN不耐受患者3 d內(nèi)EN量應(yīng)在目標(biāo)量的60%，其余部分可用PN進(jìn)行補(bǔ)充。使用營(yíng)養(yǎng)治療泵緩慢提供EN，7 d后對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，使用適合的熱量供給及營(yíng)養(yǎng)途徑滿足患者能量需求，直至可經(jīng)口進(jìn)食。

1.3觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組心衰（心力衰竭）、VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）、腹脹、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。（2）觀察兩組靜脈營(yíng)養(yǎng)支持率、7 d內(nèi)EN達(dá)標(biāo)率、ICU住院時(shí)間、7 d內(nèi)撤機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)間。（3）治療7 d取外周靜脈血，觀察兩組Hb（血紅蛋白）、PA（前蛋白）、Alb（血清白蛋白）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，無死亡患者，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，死亡率為8.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組治療后7 d撤機(jī)成功率、7 d內(nèi)EN達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持率低于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

觀察組治療后PA、Alb、Hb改善程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

老年人因?yàn)槟挲g的增長(zhǎng)，基礎(chǔ)代謝率低，身體機(jī)能衰退，消化道黏膜變薄，造成消化道屏障功能降低[7]。并且，老年患者大部分都存在慢性疾病合并癥，對(duì)應(yīng)激狀態(tài)及缺氧缺血的代償能力不高，因此極易出現(xiàn)腸功能異常及腸功能紊亂[8]。而嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)刺激下，機(jī)體分解代謝明顯超過合成代謝，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)急劇惡化，給臨床治療及疾病轉(zhuǎn)歸均帶來不利影響[9]。

科學(xué)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持管理，可明顯降低感染性并發(fā)癥、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間[10，11]。但重癥監(jiān)護(hù)室老年患者大多數(shù)早期具有胃腸功能障礙及不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，實(shí)施EN途徑治療，容易產(chǎn)生消化道不適反應(yīng)[12]。通過對(duì)患者能量需要進(jìn)行精確測(cè)量，能夠平衡患者能量需求，防止過度供給，并對(duì)其免疫功能及腸道屏障功能進(jìn)行改善[13]。

本研究結(jié)果顯示，老年ICU危重癥患者在能量代謝監(jiān)測(cè)下實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善程度高于對(duì)照組，在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持率、并發(fā)癥發(fā)生率方面低于對(duì)照組，與以往研究的結(jié)果一致[3]。采用代謝車行能量間接測(cè)熱法，測(cè)定結(jié)果較為準(zhǔn)確，根據(jù)代謝車測(cè)定值對(duì)老年重癥患者實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療，可改善患者免疫系統(tǒng)功能，縮短重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)行更好的指導(dǎo)[14]。但因?yàn)閮r(jià)格比較高昂，應(yīng)用受到限制。既往使用Harris-Bendict公式對(duì)患者能量需求進(jìn)行估算，但該方法對(duì)亞洲人并不適用[15]。本研究通過監(jiān)測(cè)24 h尿素氮及1 d、7 d生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)其氮平衡進(jìn)行計(jì)算，評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)代謝情況，提供營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)建議。與代謝車相比，方法簡(jiǎn)單易行，易于臨床推廣。

綜上所述，能量代謝監(jiān)測(cè)下，針對(duì)氮量和熱氮比，給予患者合適的能量供給，能夠減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者死亡率，對(duì)老年重癥患者康復(fù)具有重要作用，具有臨床使用及推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-05-30）