邵明煥

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院超聲科 江蘇 常熟 215500）

引言

人們觀念正在逐漸出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，同時醫(yī)療手段的完善讓剖宮產(chǎn)分娩的適應(yīng)癥還有安全性越來越有保障，導致近年來剖宮產(chǎn)分娩比例逐漸提升，由此引發(fā)的各種并發(fā)癥也得到了重視。又以剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）在各種遠期并發(fā)癥當中相對更為常見，如果得不到有效處理則會威脅患者健康甚至有致死風險。對于CSP而言有效、準確的臨床診斷方式能夠為整個治療、后續(xù)康復方案提供有效參考數(shù)據(jù)[2]。本院近年對CSP患者通過超聲檢查確認病情并指導治療方案，效果令人滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科于2016年1月至2018年12月間收治的剖宮產(chǎn)后被臨床診斷為CSP孕婦32例，年齡23～46（32.7±5.8）歲；剖宮產(chǎn)分娩時年齡階段在26～33（30.1±4.9）歲。本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)分娩時間為3～9（6.1±0.9）年。本次妊娠最早孕領(lǐng)5.0周，最晚孕領(lǐng)9.0周；所有孕婦均接受經(jīng)腹和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查方式。

1.2 儀器和方法

本研究進行超聲檢查所用儀器分別為GE Voluson E8、PHILIPS HD 15彩色超聲多普勒診斷掃描儀。探頭頻率分別設(shè)置如下：陰道5.0～7.5MHz，腹部3～5MHz。

所有孕婦適度充盈膀胱后先行經(jīng)腹超聲檢查，有疑似情況排盡尿液后再進一步行經(jīng)陰道超聲檢查。主要對以下內(nèi)容進行掃描并詳細記錄：妊娠物的著床具體位置、和剖宮產(chǎn)瘢痕之間的聯(lián)系。如果受檢對象為瘢痕妊娠，對妊娠物的體積、回聲、形態(tài)、內(nèi)部狀況和周邊血流的情況進行觀察，記錄瘢痕妊娠和膀胱之間的距離厚度以及宮腔宮頸狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 診斷數(shù)據(jù)

在所有收治的32例瘢痕妊娠的病例中有20例停經(jīng)后經(jīng)超聲檢查首次發(fā)現(xiàn)而收住入院，占62.5%，最早為5.0周，最晚7.0周；還有8例臨床高度懷疑疤痕妊娠，多次經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲超聲僅提示可疑疤痕妊娠；還有4例超聲未提示異常發(fā)現(xiàn)，后因大出血收住入院確診；后兩者孕齡均在7.0周后。

2.2 聲像圖特征

根據(jù)CSP的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種類型：

對CSP患者應(yīng)用超聲檢查后可將其聲像圖特征歸類如下：

單純?nèi)焉锬倚停阂话阍谧訉m下段瘢痕位置發(fā)現(xiàn)胚囊，有部分胚囊可疑發(fā)現(xiàn)存在卵黃囊或者胎芽，對于活胎可能存在胎心搏動。

混合回升包塊型：在子宮下段瘢痕位置能夠發(fā)現(xiàn)存在不均勻的混合回聲包塊，內(nèi)部并無回聲、中等回聲以及低回聲區(qū)域；子宮下段有局部隆起表現(xiàn)。

部分位于宮腔型：部分在瘢痕位置發(fā)現(xiàn)妊娠囊，大部分則存在于下段宮腔位置，可發(fā)現(xiàn)妊娠囊有變形狀態(tài)，進入瘢痕位置的妊娠囊則變成銳角或者被明顯拉長，部分混合回聲包塊類型的妊娠物則會伸入到宮腔中。

3 討論

CSP是指妊娠物直接種植在子宮切口瘢痕位置，屬于存在于子宮當中的異位妊娠類型，妊娠物整體或者是部分存在于宮腔之外，子宮肌層、纖維瘢痕組織包圍了妊娠物。有相關(guān)文獻內(nèi)容提示在妊娠群體當中發(fā)生瘢痕妊娠的概率在1/1800～1/2216之間。曾經(jīng)選擇剖宮產(chǎn)分娩的女性出現(xiàn)CSP的概率則提升到了0.15%，在異位妊娠當中瘢痕妊娠所占比例在1%～6%之間[3-4]。剖宮產(chǎn)分娩之后出現(xiàn)的CSP在臨床也被稱為早期瘢痕妊娠，本身具有一定的危險性，人們對于剖宮產(chǎn)的認識和接受程度在不斷提升，加上剖宮產(chǎn)分娩安全性提升，選擇剖宮產(chǎn)所占比例在逐漸升高，而這直接增加了剖宮產(chǎn)分娩后出現(xiàn)瘢痕妊娠的概率，而臨床部分醫(yī)生對于瘢痕妊娠的了解還缺乏系統(tǒng)性與深入性，容易錯誤的將其診斷為不全流產(chǎn)或者難免流產(chǎn)，且沒有合理有效的手段進行治療，引發(fā)嚴重后果。

在本次研究當中可知存在于疤痕位置的肌層回聲，并無典型的聲像圖特征，存在于妊娠物、膀胱兩者的子宮肌層則存在變薄的情況，難以清除的對邊界進行辨認，但可在瘢痕具體所在的肌層區(qū)域發(fā)現(xiàn)有豐富血流信號存在，在整體而言血流頻譜會表現(xiàn)出低阻的狀態(tài)，而一般不會在宮頸位置區(qū)域發(fā)現(xiàn)典型的異常情況，內(nèi)外整體都呈現(xiàn)出再禁閉的情況，對早期瘢痕妊娠患者在進行臨床檢查過程中，筆者體會如下：如果患者的超聲圖像具備有典型性，那么醫(yī)生診斷不會太高，但由于患者就診時間存在差異或者早期并無接受超聲檢查，在到院進行超聲檢查的時候并無典型的超聲圖像表現(xiàn)，是誤診的主要原因。因此如早孕婦女，以往曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)史，伴隨有陰道出血癥狀的應(yīng)該考慮是否為瘢痕妊娠。

為確診為剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者在制定具體干預對策的時候，需要嚴格根據(jù)超聲檢測所得類型以及評估的侵襲范圍來進行計劃與調(diào)整。對于妊娠囊沒有明顯侵入瘢痕或者大部分往宮腔凸出的類型，可子啊超聲/腹腔鏡輔助下采取清宮術(shù)治療，如有必要可先對患者應(yīng)用選擇性子宮動脈栓塞處理后再進行清宮術(shù)干預，可在短時間內(nèi)有效止血并順利保留子宮。對于是否進行清宮術(shù)處理應(yīng)該根據(jù)超聲檢查后評估所得子宮前壁瘢痕位置肌層厚度等各項臨床數(shù)據(jù)為準，對于子宮肌層變薄程度嚴重或者已經(jīng)往膀胱方向凸去的，清宮術(shù)為絕對禁忌癥。

對瘢痕妊娠患者在進行臨床檢查診斷的過程中要學會和各種臨床癥狀、體征較為接近的疾病相鑒別，比較典型的包括流產(chǎn)不全、宮頸部妊娠等，在本院相關(guān)操作和患者病例中將瘢痕妊娠和以下類型相混淆的情況也存在，因此為患者在診斷、檢查的過程要保持足夠的細心跟謹慎，嚴格遵循以下疾病鑒別原則：對病情的判斷一般以包塊所在具體位置為準，常規(guī)狀態(tài)下可在子宮體的區(qū)域發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞疾病包塊病灶所在，而瘢痕妊娠則一般在子宮前壁峽部肌層位置發(fā)現(xiàn)。

如檢查過程中存在可疑情況，在有必要有條件的情況下可結(jié)合血液人絨毛膜促性激素，通過該指標鑒別滋養(yǎng)細胞疾病的概率較高。

綜上所述，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診斷最佳時機在孕5.0～6.5周，超聲檢查仍是診斷該病首選的手段，尤其是采取經(jīng)腹部和經(jīng)陰道多普勒彩色超聲結(jié)合檢查手段，對于病情在評估還有診斷方面能夠更具優(yōu)越性，同時在制定治療方案還有后續(xù)調(diào)整中也有指導價值。