帕成周綜述 鄔善敏審校

膽囊癌(gallbladder carcinoma，GBC)是一種最常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，與膽管癌統(tǒng)稱為膽道癌，占膽道癌的80%～95%[1]，發(fā)病率居消化道惡性腫瘤第六位[2]。GBC絕大多數(shù)是腺癌，隨著年齡增長發(fā)病率逐漸增高，女性發(fā)病率高于男性，其重要風(fēng)險(xiǎn)因素是先天性膽道異常和遺傳易感性[1]，其他潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素包括炎性腸病、糖尿病、肥胖、飲酒、吸煙和宿主遺傳多態(tài)性。該病因膽囊解剖位置特殊、臨床表現(xiàn)酷似膽絞痛或慢性膽囊炎、易侵襲轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，常在膽石癥膽囊切除術(shù)中或術(shù)后的病理檢查中被診斷。在實(shí)際臨床工作中早期診斷困難，綜合治療手段有限，預(yù)后較差。

1 膽囊癌發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)移途徑

大多數(shù)GBC發(fā)生在膽囊的底部，少數(shù)在頸部，起源于腺上皮。膽囊腫瘤的發(fā)展通常源于慢性炎性反應(yīng)，炎性細(xì)胞因子引起環(huán)氧合酶2(COX2)的過度表達(dá)、抑癌基因的表觀遺傳受限、TP53和線粒體DNA的突變，這些分子變化驅(qū)動(dòng)正常上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為化生細(xì)胞[3]，發(fā)育異常進(jìn)展為原位癌(CIS)，隨后發(fā)展具有侵襲性。Narayan等[4]的研究表明，GBC發(fā)病機(jī)制存在區(qū)域差異，當(dāng)前研究中發(fā)現(xiàn)1/3患者存在SMAD4突變，并且存活率較差。近年分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，長鏈非編碼RNA(lncRNA)具有致癌(如H19、MALAT1、Linc-ITGB1)和抑癌(如MEG3、lncRNA-LET)特性，與表皮生長因子受體(EGFR)、APC基因外顯子等影響腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移和凋亡，需要分子生物醫(yī)學(xué)的深入研究和進(jìn)一步探討來明確GBC的發(fā)病機(jī)制[5-7]。

GBC最常見轉(zhuǎn)移方式是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其主要預(yù)后因素是病理分期，取決于腫瘤侵犯膽囊壁的深度和肝臟有無侵襲，以及是否轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)和其他遠(yuǎn)處器官。GBC通過直接經(jīng)膽囊浸潤和經(jīng)膽囊靜脈轉(zhuǎn)移的方式發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，形成肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)擴(kuò)散到肝臟和肝門，導(dǎo)致肝總管或右肝管狹窄或阻塞。血行轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很小。在侵襲性或晚期病例中可見到門靜脈侵犯及門靜脈癌栓[8]。

2 膽囊癌診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 早期GBC患者大多沒有癥狀，或者具有與膽石癥或膽囊炎相似或由兩者引起的非特異性癥狀，如右上腹疼痛、黃疸和發(fā)熱。Singh等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，106例GBC患者中常見癥狀和體征分別為右上腹部疼痛(81%)和腹部腫塊(49%)，手術(shù)整體可切除率為19.8%。診斷時(shí)的階段性分布是Ⅰ期(0%)、Ⅱ期(4%)、ⅢA期(10%)、ⅢB期(8%)、ⅣA期(17%)和ⅣB期(61%)。Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣA和ⅣB期的1年生存率分別為100%、76%、47.4%、26%和10.6%。GBC發(fā)病隱匿，通過臨床表現(xiàn)難以實(shí)現(xiàn)早期診斷，因不同階段的生存率存在顯著差異，提高早期診斷率對GBC患者預(yù)后尤為重要。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 生化及腫瘤標(biāo)志物： GBC患者可有肝功能異常、血膽紅素升高、血腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9等升高的表現(xiàn)，但無特異性。到目前為止，尚未開發(fā)出可靠的腫瘤標(biāo)志物用于診斷GBC。Zhang等[10]研究表明血清平均血小板體積(MPV)降低和血小板分布寬度(PDW)升高與GBC獨(dú)立相關(guān)，可作為早期檢測GBC的參數(shù)，可能與活化的血小板在癌癥發(fā)展和進(jìn)展中起重要作用有關(guān)。

2.2.2 基因檢查： 近年來，在GBC患者中常發(fā)現(xiàn)甲基化的基因，如APC、SHP1、3-OST-2、CDH1和CDH13、PTEN、CDKN2A/P16、WIF-1等，基因啟動(dòng)子甲基化與特定人群疾病發(fā)展相關(guān)，表觀遺傳變化可能有助于早期診斷GBC，從患者血漿獲得基因組DNA來檢測啟動(dòng)子甲基化水平，可用作診斷和預(yù)后評估[11]。外周靜脈血循環(huán)游離細(xì)胞DNA(cfDNA)是指游離于人體靜脈血液中的脫氧核糖核苷酸，Kumari等[12]發(fā)現(xiàn)GBC患者血清cfDNA水平明顯高于健康人和膽囊炎患者，可用該法區(qū)分膽囊炎和GBC，作為非侵入性診斷GBC方法之一。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 超聲： 超聲(US)是膽囊疾病首選的影像學(xué)方法，可以識別膽囊息肉及膽結(jié)石的存在，準(zhǔn)確率達(dá)80%以上，但在涉及淋巴結(jié)和疾病分期的診斷時(shí)具有局限性。一項(xiàng)回顧性研究顯示，年齡≥65歲時(shí)，超聲成像顯示無膽汁的膽囊壁增厚、膽總管擴(kuò)張，合并堿性磷酸酶升高可作為膽囊惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素[13]。若超聲檢查顯示膽囊和肝臟之間的界面消失，表明腫瘤進(jìn)展，已侵襲轉(zhuǎn)移。為滿足GBC病變快速生長的需要，新生血管的形成增多，血流信號的特征成為鑒別膽囊息肉樣病變和早期GBC的特異性標(biāo)志之一[14]。超聲造影(CEUS)成像技術(shù)利用造影劑散射回聲的增強(qiáng)，從而比常規(guī)超聲對血流更敏感，對于直徑>10 mm膽囊膽固醇性息肉與腫瘤性息肉的鑒別幫助較大，注入造影劑后可迅速明確診斷[15]。內(nèi)鏡超聲(EUS)對病灶檢查更細(xì)微，圖像更清晰，對在EUS引導(dǎo)下穿刺標(biāo)本病理檢查對鑒別病變的良惡性具有重要意義。

2.3.2 CT： CT在GBC成像方面，最常見的表現(xiàn)是腫塊形成(腫塊型，40%～65%)，其次是壁增厚(厚壁型，20%～30%)和腔內(nèi)息肉樣病變(腔內(nèi)型，15%～25%)。GBC的影像學(xué)特征是不規(guī)則增厚增強(qiáng)的膽囊壁，但在CT或MR檢查時(shí)，膽囊息肉、結(jié)石、GBC的膽汁信號和病變特點(diǎn)交叉重疊，導(dǎo)致平掃時(shí)早期鑒別診斷困難[16]。CT的主要目的是診斷腫瘤生長的程度，并確定是否直接浸潤到鄰近組織、血管、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)中，CT診斷GBC的靈敏度范圍為0.25～0.93，MR的診斷靈敏度0.75、特異度0.83，小淋巴結(jié)(<10 mm)轉(zhuǎn)移在術(shù)前成像中常檢測不到[17]。檢查時(shí)若在肝臟第Ⅴ段發(fā)現(xiàn)一個(gè)大的低密度腫塊，應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊，以排除GBC的轉(zhuǎn)移[18]。增強(qiáng)CT掃描時(shí)通?？梢园l(fā)現(xiàn)病變組織中的豐富血供，特別是通過觀察動(dòng)態(tài)強(qiáng)化過程能夠明顯發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯鄰近器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，為疾病分期和治療提供重要的影像學(xué)資料[19-20]。

2.3.3 MR： MR能準(zhǔn)確評估腫瘤局部浸潤范圍和提高病灶侵犯的檢出率，多表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI不均勻高信號，增強(qiáng)掃描可見膽囊內(nèi)、膽囊壁強(qiáng)化軟組織信號，可用于腫瘤分期[21]。此外，磁共振胰膽管造影(MRCP)常作為一種無創(chuàng)的方法來評價(jià)膽道情況，可清晰顯示輕微膽管阻塞、膽管移位和擠壓，提供比超聲或CT檢查更詳細(xì)的信息[22]，已取代更具侵入性的膽管造影。臨床上可結(jié)合影像學(xué)檢查以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查方法來綜合性診斷GBC，從而明顯提高診斷陽性率。三維可視化診治專家共識(2018版)[23]中指出，基于CT和MR圖像數(shù)據(jù)的三維可視化技術(shù)處理可對T3和T4分期的GBC進(jìn)行術(shù)前評估，有助于合理制定手術(shù)規(guī)劃，但在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N分期)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M分期)的評估中并無優(yōu)勢。

2.3.4 PET： 正電子發(fā)射斷層成像技術(shù)(PET)是一種先進(jìn)的功能成像技術(shù)，最常用藥物為18-氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)。汪嬌等[24]研究中對38例疑似GBC患者行PET/CT掃描，經(jīng)手術(shù)病理及臨床隨訪證實(shí)，診斷正確率達(dá)92.1%，與增強(qiáng)CT、B型超聲及MR檢查相比，PET/CT掃描在原發(fā)性GBC診斷中占優(yōu)勢。Ramos-Font等[25]的前瞻性研究中，使用FDG-PET/CT在GBC患者中發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移率為68.7%，在評估膽囊和膽道惡性腫瘤方面比CT或其他檢查解剖成像更精確，可為GBC的分期及預(yù)后評價(jià)提供非常重要的信息，但由于價(jià)格昂貴，目前尚難普及。

3 膽囊癌治療

3.1 手術(shù)治療 GBC最有效的治療方法是手術(shù)切除，根據(jù)腫瘤的TNM分期、腫瘤侵犯肝臟的途徑和范圍來決定術(shù)式的選擇及肝切除范圍。對于Tis期(原位癌)、T1a期(侵犯固有層)的早期患者，單純膽囊切除術(shù)已能達(dá)到根治目的，長期存活率達(dá)85%～100%。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)已成為切除膽囊的主要方式，但術(shù)前懷疑GBC的情況下，由于腔鏡操作使膽囊穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加，造成膽汁外溢，可能會發(fā)生切口部位腫瘤種植傳播，導(dǎo)致GBC患者的生存率低下[13, 26]，因此腹腔鏡切除膽囊的方法存在爭議。腹腔鏡下GBC術(shù)后炎性粘連或肝十二指腸韌帶及周圍纖維化，二次手術(shù)技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，但其可行性已被證實(shí)[27]。T1b期(侵犯肌層)術(shù)式選擇仍存在爭議。目前更多觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)行膽囊癌根治術(shù)，包括膽囊連同膽囊床楔形切除2～3 cm肝組織+肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃。雖有研究顯示，T1期患者行單純膽囊切除術(shù)和膽囊癌根治術(shù)的生存率相當(dāng)[28]。但該期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隱匿、發(fā)生率高，仍主張確診后應(yīng)盡早行膽囊癌根治術(shù)，減少局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)并獲得更好的預(yù)后。T2期腫瘤侵及肌層周圍結(jié)締組織，未超出漿膜。國內(nèi)對于此期已達(dá)成共識，應(yīng)給予膽囊連同肝S4b+S5整塊切除及淋巴結(jié)清掃，爭取達(dá)到R0切除[29]。國外一項(xiàng)81例GBC患者回顧性研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是T2期GBC患者生存的惟一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肝切除非該期GBC患者存活的預(yù)后因素，需要研究來進(jìn)一步評估T2期GBC肝切除的必要性[30]。同時(shí)指出，腫瘤位置是T2期GBC患者存活的預(yù)后因素[31]。近來，第8版AJCC癌癥分期系統(tǒng)對T2期GBC進(jìn)行細(xì)分，分為T2a期(腹腔側(cè))、T2b期(肝臟側(cè))[32]。有研究證實(shí)，T3、T4期GBC常已伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、肝臟等周圍鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，往往需要行擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)，根據(jù)腫瘤部位、大小、侵犯范圍等來決定手術(shù)切除范圍，包括肝臟S4b+S5、右半肝、擴(kuò)大右半肝、聯(lián)合肝外膽管、胰十二指腸切除等。晚期GBC患者合并黃疸時(shí)應(yīng)仔細(xì)評估病情后再行手術(shù)切除，若患者一般狀況較差及預(yù)期壽命有限，可予內(nèi)鏡或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流的方法對癥保守治療緩解癥狀[33]。臨床醫(yī)師應(yīng)充分評估患者病情及預(yù)后，為患者提供適合的治療方案。

3.2 化學(xué)及放射治療 對于具有高風(fēng)險(xiǎn)特征的GBC患者，輔助化學(xué)療法和放射療法與其長期預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[34]。Tran等[35]的一項(xiàng)回顧性研究中顯示，無論GBC患者手術(shù)切緣有無癌殘留，給予輔助治療的患者比單獨(dú)手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低。Gu等[36]的研究同樣證實(shí)，膽囊癌根治術(shù)后行放化療與單純膽囊切除術(shù)相比，GBC患者的總生存率顯著改善，并且放射療法結(jié)合單藥或雙藥化療均可行且耐受良好。在化療藥物的選擇上，吉西他濱和鉑類藥物的聯(lián)合化療被認(rèn)為是晚期膽道癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，且吉西他濱加順鉑治療的患者比單用吉西他濱治療的患者平均壽命長3.6個(gè)月[37]，故一線化療通常以順鉑和吉西他濱的形式給藥，二線化療的益處有待確認(rèn)。

3.3 免疫療法 目前，免疫療法擴(kuò)展了治療侵襲性腫瘤的新途徑。有研究表明，GBC細(xì)胞裂解物成熟后的樹突狀細(xì)胞能夠強(qiáng)烈誘導(dǎo)CD4+和CD8+T細(xì)胞的活化，天然宿主CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)的GBC的免疫應(yīng)答增加了患者的生存率[38-40]，可以考慮將載有GBC細(xì)胞裂解物的樹突狀細(xì)胞用于未來的免疫治療方法。

3.4 靶向治療 最近相關(guān)研究認(rèn)為，許多與DNA損傷修復(fù)相關(guān)的蛋白質(zhì)可被用作藥物靶向，通過抑制同源重組機(jī)制，從而增加對化療、放療和其他治療的敏感性[37]。國外研究表明，GBC患者中常見HER2/neu基因的改變。一項(xiàng)回顧性研究顯示，HER2/neu擴(kuò)增的GBC患者采用HER2/neu定向治療(拉帕替尼、曲妥珠單抗或帕妥珠單抗)，具有良好的療效[41]。同時(shí)，miR-30d-5p模擬物靶向LDHA沉默能抑制GBC腫瘤生長，可能是GBC患者治療的新策略[42]。其他生物標(biāo)志物FGF19、ERRFI1、TERT、BAP1、BRAF、CDKN2A、腫瘤突變負(fù)荷值得進(jìn)一步探索[43]。

4 結(jié)論與展望

GBC起病隱匿，早期臨床癥狀不典型，應(yīng)強(qiáng)調(diào)腫瘤的預(yù)防，加強(qiáng)早期篩查，早診早治。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展和進(jìn)步，對GBC分子發(fā)病機(jī)制進(jìn)一步深入研究，特異性腫瘤標(biāo)志物檢測不斷完善，在臨床工作中綜合疾病發(fā)病的高危因素，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查，作出GBC的可靠診斷，提高早期診斷率，對早期患者及時(shí)行手術(shù)治療。GBC的輔助治療為改善患者生存率提供了新的治療方法，生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)及個(gè)體化靶向治療今后可能會在GBC的治療中發(fā)揮越來越重要的作用，分子靶向藥物可能為GBC的治療提供新的手段。