陶兢兢， 王立新， 李惠平

患者，男，30歲。因“突發(fā)左側(cè)面部麻木，左側(cè)肢體麻木乏力1 d”于2018年7月4日入院?；颊哂?月3日18時突發(fā)左側(cè)面部麻木，持續(xù)約10 min后緩解。20 min后于行走過程中再次發(fā)作，伴左側(cè)肢體乏力，行走不穩(wěn)，休息后完全緩解。21時左右患者再次發(fā)作，除上述癥狀外，此次出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，不能緩解，遂至我院就診。既往患者于2018年6月12日因反復(fù)腹痛發(fā)熱1周余入住我院治療，診斷為脾梗死。否認(rèn)其他內(nèi)科病史。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心肺腹部查體未見異常。左側(cè)面部及肢體軀干痛、溫覺減退，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，未見不自主運動。生理反射存在，病理征未引出。腦膜刺激征(±)。擬診“急性腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科。血常規(guī)：WBC 9.49×109/L，N 0.808，RBC 3.65×1012/L，Hb 116.00 g/ L，PLT 260×109/L；ESR 76 mm/ h；BNP 92.46 pg/ml；同型半胱氨酸(Hcy)18.4 μmol/L；肝炎分型6項：戊肝抗體 11.1COI。腦脊液檢查：壓力>300 mmH2O，白細(xì)胞計數(shù)>270×106/L,蛋白質(zhì)762 mg/L，葡萄糖2.73 mmol/L,氯125.8 mmol/L。腦脊液涂片找細(xì)菌及細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。心電圖示：竇性心律，P-R間期延長。2018年6月14日全腹CT示：(1)肝臟左內(nèi)葉膽管小結(jié)石或小鈣化，肝S6段小血管瘤可能性大；(2)脾臟所見斑片狀、楔形低密度灶，考慮為脾臟梗死；(3)盆腔少許積液。 顱腦MRA+DWI示：(1)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)丘腦、雙側(cè)放射冠、半卵圓中心缺血梗死灶，其中右側(cè)丘腦病灶考慮為急性梗死；(2)MRA示顱內(nèi)動脈多發(fā)狹窄，提示腦動脈硬化；右側(cè)大腦中動脈M2段、右側(cè)大腦后動脈P2～3段交界處中—重度狹窄。胸部CT示：雙側(cè)胸膜增厚，雙肺未見明確病變。結(jié)合檢查結(jié)果，急性腦梗死(右側(cè)丘腦)診斷明確，予抗血小板聚集、調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)腦神經(jīng)及護(hù)胃、護(hù)肝等對癥治療。7月4日、6日夜間2次出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39.3℃，伴少許惡寒及右枕部搏動樣疼痛，追問病史：患者自2018年3月底開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39℃以上，每1～2周發(fā)作1次，每次持續(xù)1～2 d，多伴有右枕部搏動樣疼痛，口服退熱藥后體溫可降至正常?？紤]中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能性大，予美羅培南(1 g，q 8 h)靜脈滴注抗感染治療。腰椎穿刺腦脊液檢查提示，腦脊液壓力降低，白細(xì)胞、葡萄糖、蛋白均降低。7月10日，顱腦MR增強提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)丘腦、雙側(cè)放射冠、半卵圓中心、右側(cè)額島葉、左側(cè)頂枕葉多發(fā)異常信號，增強后斑片狀、腦回狀強化及腦膜增厚強化，符合腦膜腦炎。至此中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷明確，繼續(xù)美羅培南抗感染治療。需氧菌、厭氧菌血培養(yǎng)分離出格氏鏈球菌，藥敏試驗對克林霉素、頭孢吡肟、利奈唑胺、萬古霉素、氯霉素敏感。心臟彩色超聲示：(1)LVEF 72%，二尖瓣贅生物(16 mm×5 mm)形成并瓣葉損害，二尖瓣前葉瓣下腱索斷裂并脫垂(A2-A3)；(2)二尖瓣中—大量返流，三尖瓣少量返流。結(jié)合血培養(yǎng)及心臟彩色超聲結(jié)果，考慮腦梗死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及脾梗死皆繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎。因神經(jīng)系統(tǒng)病情穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)入心胸外科進(jìn)一步?？浦委煟^續(xù)予美羅培南(1 g，q8h)，并根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合萬古霉素(1 g，q12h)靜脈滴注抗細(xì)菌感染治療。7月16日復(fù)查全腹CT示：在原有病變的基礎(chǔ)上，新增右腎斑片狀、楔形低密度灶，考慮為右腎臟梗死灶；腹主動脈CTA示腹腔干開口處略狹窄，擬局部少許斑塊或腹壁血栓可能。抗感染治療1周余，患者又出現(xiàn)新發(fā)腎梗死及腹腔干局部血栓形成，結(jié)合患者已有2次栓塞史，提示患者存在持續(xù)高栓塞風(fēng)險。遂于7月18日在氣管內(nèi)插管全麻下行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)，術(shù)后抗感染治療6周，3次血培養(yǎng)陰性，炎性反應(yīng)指標(biāo)均正常，且無發(fā)熱惡寒等臨床表現(xiàn)，考慮臨床治愈，停用抗生素。8月23日患者好轉(zhuǎn)出院，遺留左側(cè)肢體麻木。最終主要診斷為：(1)亞急性感染性心內(nèi)膜炎；(2)二尖瓣脫垂伴二尖瓣贅生物 ；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(無菌性腦膜腦炎)；(4)格氏鏈球菌菌血癥；(5)多臟器梗死(腦梗死、脾梗死、腎梗死)。出院后2、4個月，電話隨訪患者恢復(fù)良好，復(fù)查心臟彩色超聲未見異常。

討 論亞急性感染性心內(nèi)膜炎(IE)是一種少見的致命性感染性疾病。IE的確切發(fā)病率很難確定，歐洲年發(fā)病率為3/10萬～10/10萬[1]。美國每年有10 000～15 000例新診斷的IE病例[2]，而我國尚缺乏IE確切的流行病學(xué)證據(jù)。男性較女性更易發(fā)病，男女比例在3∶2～9∶1之間[3]。

IE的病原菌呈現(xiàn)多樣化分布，但仍以金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌居多[4-5]。本例患者血培養(yǎng)分離出格氏鏈球菌，為極少見的草綠色鏈球菌中的血鏈球菌群。Dadon等[6]回顧性分析了格氏鏈球菌致感染的15例患者中，確診為IE的有11例。但國內(nèi)格氏鏈球菌致IE鮮有報道。

本例患者按照ESC 2015版指南提出的修改后的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，可明確診斷IE。超聲心動圖、血培養(yǎng)及臨床特征是IE診斷的基礎(chǔ)。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，IE患者血培養(yǎng)陰性率明顯升高，高達(dá)57.7%[8]，故在臨床中對于血培養(yǎng)陰性者仍需要進(jìn)一步微生物學(xué)檢查。

本例患者亞急性起病，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，相繼出現(xiàn)脾梗死、腦梗死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腎梗死等多系統(tǒng)并發(fā)癥，沒有明確的感染灶，長期間斷發(fā)熱卻未及時就醫(yī)做系統(tǒng)檢查，導(dǎo)致延誤診治?；仡櫾摪咐恼麄€診斷過程，接診醫(yī)生均未考慮IE可能性，是導(dǎo)致該患者早期誤診誤治的原因。

栓塞事件是IE常見的致命性并發(fā)癥，與心臟贅生物脫落遷移相關(guān)。20%～50%的IE患者可能發(fā)生栓塞事件，腦和脾臟是左心IE最常見的栓塞部位，腦栓塞約占9.34%[9]。由金黃色葡萄球菌所致的IE比其他病原體所致的IE引起并發(fā)癥的情況更常見[10]。而格氏鏈球菌作為低毒力的病原體，所致IE出現(xiàn)并發(fā)癥的情況較少見，總結(jié)國內(nèi)既往報道的格氏鏈球菌致IE，多無并發(fā)癥或僅出現(xiàn)1種并發(fā)癥。本例患者為格氏鏈球菌所致左心IE，同時伴腦、脾、腎等多臟器栓塞及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染4種并發(fā)癥，且預(yù)后良好，實為罕見。

目前國內(nèi)外均無針對格氏鏈球菌所致IE的治療方案，治療上可參考草綠色鏈球菌致IE的治療方法。本例患者在確診初期，根據(jù)藥敏結(jié)果予足量抗生素治療，持續(xù)抗感染治療1周患者出現(xiàn)新發(fā)腎梗死及腹腔干局部血栓形成，結(jié)合患者已有2次栓塞史，且查心臟彩超提示贅生物為16 mm×10 mm，考慮該患者具有持續(xù)高危栓塞風(fēng)險，雖然該患者同時伴有腦栓塞，但其神經(jīng)系統(tǒng)風(fēng)險較低，依據(jù)ESC 2015版指南，該患者具有緊急手術(shù)指征,遂安排該患者進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染治療，最終患者臨床治愈出院。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可能是IE患者的主訴癥狀，在腦卒中、腦膜炎或出現(xiàn)體循環(huán)動脈栓塞的癥狀或體征的患者中，應(yīng)考慮到IE是一種可能的病因。尤其對于相對年輕的患者，即使無心臟瓣膜疾病史，在出現(xiàn)無法解釋的發(fā)熱同時伴腦動脈、體循環(huán)動脈栓塞時要首先考慮IE的可能性。